L'ittero è una delle ragioni più comuni di ansia nei primi giorni e settimane di allattamento al seno. Un neonato ingiallito, un'ostetrica che menziona la fototerapia e poi — a volte — una raccomandazione di integrare con la formula o di interrompere temporaneamente l'allattamento al seno. Per molte famiglie, questo è un bivio difficile.
Le prove sono chiare che l'allattamento al seno dovrebbe continuare attraverso l'ittero fisiologico nella stragrande maggioranza dei casi. Interrompere l'allattamento al seno per trattare l'ittero è quasi mai necessario e rischia di minare una relazione di allattamento al seno in un momento particolarmente vulnerabile. La distinzione tra i due modelli di ittero correlati all'allattamento al seno e tra l'ittero fisiologico e patologico aiuta a chiarire cosa ha effettivamente bisogno di essere fatto.
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Ittero neonatale normale
Tutti i neonati hanno livelli di bilirubina più elevati degli adulti perché l'emoglobina fetale si rompe dopo la nascita e la capacità del fegato di coniugare ed escretare la bilirubina è ancora in maturazione. Il risultato è un aumento temporaneo della bilirubina non coniugata causando un evidente ingiallimento della pelle e dei bianchi degli occhi (itterisia sclerale). Questo è fisiologico e colpisce approssimativamente il 60 per cento dei neonati a termine.
L'ittero fisiologico appare dopo 24 ore di vita (l'ittero visibile prima di 24 ore è patologico e richiede sempre un'indagine), raggiunge il picco intorno al giorno tre-quattro nei bambini allattati artificialmente e leggermente più tardi nei bambini allattati al seno e normalmente si risolve entro il giorno dieci-quattordici.
NICE CG98 fornisce gli intervalli di riferimento (soglie di trattamento) per quando la fototerapia è indicata, basata sul livello di bilirubina e l'età gestazionale.
Ittero da allattamento al seno (precoce)
L'ittero da allattamento al seno si verifica nella prima settimana di vita ed è causato da insufficiente assunzione di calorie e fluido. Quando l'allattamento al seno non è ben stabilito — trasferimento di latte insufficiente, scarso aggancio, alimentazione troppo infrequente — il bambino assume meno calorie, ha ridotta motilità intestinale e escreta meno bilirubina tramite le feci (il meconio contiene bilirubina). Il risultato è livelli di bilirubina più elevati.
La gestione aumenta il trasferimento di latte, non interrompe l'allattamento al seno. Ciò significa: alimentazione più frequente (otto-dodici pasti per 24 ore), ottimizzazione dell'aggancio con supporto da un'ostetrica o consulente di allattamento e monitoraggio del peso e della produzione di pannolini. Se il bambino non sta guadagnando peso adeguatamente o la bilirubina sale sopra le soglie di trattamento, il latte materno supplementare espresso (o la formula come seconda opzione) viene somministrato mentre il problema di allattamento al seno sottostante viene affrontato.
La fototerapia può essere necessaria ed è compatibile con l'allattamento al seno continuato. Le interruzioni dell'allattamento al seno durante la fototerapia dovrebbero essere ridotte al minimo; molte unità consentono al bambino di uscire per i pasti.
Ittero del latte materno (tardivo)
L'ittero del latte materno è un fenomeno distinto, che in genere appare dopo il quarto o quinto giorno di vita e persiste oltre due settimane — a volte fino a sei-dodici settimane. Colpisce approssimativamente 10-15 per cento dei bambini allattati al seno. Il meccanismo comporta fattori nel latte materno maturo (inclusa la beta-glucuronidasi e possibilmente altre sostanze) che aumentano il riassorbimento intestinale della bilirubina e rallentano la coniugazione epatica.
La caratteristica chiave è che il bambino con ittero del latte materno è altrimenti completamente bene: guadagnando peso normalmente, alimentandosi in modo efficace, avendo pannolini bagnati e sporchi adeguati e vigile e vigoroso. L'ittero è visibile ma il livello di bilirubina è solitamente al di sotto della soglia di fototerapia.
L'ittero prolungato (ittero oltre due settimane in un infante a termine o tre settimane in un infante prematuro) dovrebbe sempre essere valutato per escludere cause patologiche: iperbilirrubinemia coniugata (urina scura, feci pallide — questo è sempre patologico e potrebbe indicare atresia biliare o altra malattia del fegato), ipotiroidismo, emolisi e sepsi. Una bilirubina divisa (frazioni coniugate e non coniugate) dovrebbe essere misurata.
L'ittero del latte materno stesso non richiede trattamento. Interrompere l'allattamento al seno non è raccomandato. Se c'è incertezza sul fatto che l'ittero sia ittero del latte materno o una causa patologica, una breve pausa nell'allattamento al seno (24-48 ore) per osservare se la bilirubina scende può a volte essere usata diagnosticamente, ma questo è inusuale e dovrebbe essere bilanciato contro l'impatto sull'allattamento al seno.
Urina scura e feci pallide
Queste caratteristiche — urina giallo scuro o ambrata, feci pallide o colore argilla — in un bambino itterato sono bandiere rosse per ittero coniugato e patologia biliare. L'atresia biliare, in particolare, richiede un trattamento chirurgico (epatoportoenterostomia di Kasai) prima di otto settimane di età per i risultati migliori. Qualsiasi bambino itterato con queste caratteristiche ha bisogno di una valutazione urgente lo stesso giorno.
Punti chiave
L'ittero è più comune nei bambini allattati al seno che nei bambini allattati artificialmente per due motivi distinti. L'ittero da allattamento al seno (precoce) si verifica nella prima settimana quando l'insufficiente assunzione di latte porta all'insufficiente assunzione di calorie e ridotta escrezione di bilirubina. L'ittero del latte materno (tardivo) è un fenomeno fisiologico in cui i fattori nel latte materno maturo rallentano la coniugazione della bilirubina, causando l'ittero prolungato ma solitamente benigno nella seconda e terza settimana. La domanda clinica chiave è sempre se l'ittero è fisiologico o indica una patologia sottostante. Interrompere l'allattamento al seno per trattare l'ittero è raramente necessario e solitamente controproducente.
