L'appendicite nei bambini è trattabile e, diagnosticata prima della perforazione, ha una prognosi eccellente. La sfida è la diagnosi. La presentazione classica del manuale – il dolore centrale che si sposta all'addome inferiore destro, febbre e tenerezza al punto di McBurney – è affidabile nei bambini più grandi e negli adolescenti ma inaffidabile nei bambini piccoli, in cui l'appendice si trova più in alto, la storia del dolore è più difficile da ottenere, e la risposta infiammatoria è meno localizzata.
La conseguenza della mancata diagnosi è la perforazione. Un appendice perforato in un bambino porta a peritonite, ascesso e un recupero significativamente più complicato. I genitori che sanno cosa cercare e quando cercare una valutazione urgente fanno la differenza.
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Cos'è l'appendice e perché causa problemi
L'appendice è una sacca simile a un dito attaccata al cieco alla giunzione dell'intestino tenue e crasso. Non ha una funzione essenziale stabilita negli umani. L'appendicite si verifica quando l'appendice diventa ostruita – comunemente da un fecalita (un pezzo duro di feci), da linfonodi gonfi associati a un'infezione dell'intestino o da altro materiale – portando alla crescita eccessiva batterica, infiammazione e, se non trattata, perforazione.
L'età di picco dell'appendicite è 10-14 anni. È meno comune nei bambini sotto i 5 anni ma più pericoloso in questo gruppo perché l'omento (il tessuto grasso che può contenere l'infezione) è meno sviluppato, la capacità del bambino di descrivere i sintomi è più limitata e la soglia per l'indagine potrebbe essere inferiore in un sistema più familiare con la malattia virale che l'emergenza chirurgica nei bambini piccoli.
La presentazione classica
Nei bambini più grandi e negli adolescenti, l'appendicite generalmente inizia con dolore addominale centrale o ombelicale – il dolore viscerale dall'appendice infiammata, scarsamente localizzato dall'afflusso nervoso dell'intestino. Nel corso di 12-24 ore, il dolore migra al quadrante addominale inferiore destro poiché l'infiammazione si estende al peritoneo, che è ben fornito di fibre del dolore somatico e produce dolore acuto e ben localizzato.
Le caratteristiche associate includono: febbre bassa (tipicamente 37,5-38,5 gradi nell'appendicite iniziale, più alta con la perforazione); nausea e vomito, di solito dopo l'inizio del dolore (il vomito prima di un dolore significativo suggerisce gastroenterite piuttosto che appendicite); perdita di appetito; e riluttanza a muoversi perché il movimento peggiora il dolore peritoneale.
Il punto di McBurney è la posizione classica di tenerezza massima, un terzo del percorso lungo una linea immaginaria dalla spina iliaca anteriore superiore destra (la prominenza ossea dell'anca) all'ombelico. La tenerezza rimbalzante (il dolore che è peggiore quando la pressione viene rilasciata di quando viene applicata) e il segno di Rovsing (il dolore sentito nel quadrante addominale inferiore destro quando il quadrante inferiore sinistro viene premuto) indicano l'irritazione peritoneale.
Presentazioni atipiche
I bambini sotto i 5 anni frequentemente non seguono il modello classico. Il dolore può essere diffuso e scarsamente descritto. La febbre potrebbe essere più alta. Il bambino potrebbe essere semplicemente irritabile, rifiutando il cibo e riluttante a camminare. Dato l'overlap con molte malattie infantili comuni, è essenziale un alto indice di sospetto.
Un bambino che ha avuto dolore addominale centrale per 24 ore e ora rifiuta di camminare, sdraiarsi ancora con le gambe piegate e non interessato al cibo dovrebbe essere valutato urgentemente indipendentemente dal fatto che il dolore localizzato del quadrante inferiore destro sia chiaramente identificabile.
Le ragazze che si avvicina alla pubertà aggiungono un'ulteriore sfida diagnostica perché la patologia ovarica (cisti ovariche, torsione, Mittelschmerz) può produrre dolore dal lato destro che si sovrappone considerevolmente con l'appendicite.
Indagini
Il conteggio delle cellule bianche e la CRP sono quasi sempre elevati nell'appendicite ma non specifici. Il livello di proteina C reattiva si correla approssimativamente con la gravità della malattia: la CRP molto elevata (sopra 100 mg/L) aumenta la probabilità di perforazione. L'analisi delle urine è utile per escludere l'infezione delle vie urinarie, che può causare dolore addominale dal lato destro e può anche causare aumento lieve dei globuli bianchi.
Il Punteggio di Appendicite Pediatrica (PAS), sviluppato da Madan Samuel (2002, Journal of Pediatric Surgery), punteggia i risultati clinici e di laboratorio per stratificare bassa, intermedia e alta probabilità di appendicite. Un punteggio Alvarado è ampiamente utilizzato negli adulti e negli adolescenti più grandi.
L'ecografia è la modalità di imaging di prima linea nei bambini, evitando le radiazioni. È dipendente dall'operatore e potrebbe essere inconcludente se l'appendice non viene visualizzata. Se l'ecografia è inconcludente e il sospetto clinico rimane elevato, la RMI è preferita rispetto alla TC nei bambini per evitare le radiazioni ionizzanti, sebbene la TC fornisca imaging più veloce e più affidabile ed è usata quando la RMI non è disponibile o quando il bambino è instabile.
Trattamento
L'appendectomia – rimozione chirurgica dell'appendice – è il trattamento definitivo. L'appendectomia laparoscopica (buco della serratura) è ora l'approccio standard nella maggior parte dei centri di chirurgia pediatrica del Regno Unito. Comporta un recupero più breve rispetto alla chirurgia aperta e tassi inferiori di infezione della ferita.
La gestione non operativa (soli antibiotici, senza chirurgia) è un'area di ricerca attiva ed è utilizzata negli adulti selezionati e in alcuni bambini con appendicite non complicata presso centri specializzati. I trial APPY-1 e COMPASS hanno esplorato questo approccio. Evita la chirurgia ma comporta un tasso di ricorrenza del 20-30% che richiede l'appendectomia finale entro 5 anni e non è attualmente la pratica standard nella chirurgia pediatrica del Regno Unito.
Un appendice perforato viene gestito con appendectomia più antibiotici IV e nel caso di ascesso, talvolta con drenaggio iniziale seguito da appendectomia a intervalli.
Punti chiave
L'appendicite è l'emergenza chirurgica più comune nell'infanzia, con un picco di incidenza tra i 10 e i 14 anni di età. La progressione classica è il dolore addominale centrale che migra al quadrante addominale inferiore destro, accompagnato da febbre, nausea e perdita di appetito. Nei bambini piccoli sotto i 5 anni, la presentazione è spesso atipica e la diagnosi è frequentemente ritardata, portando a tassi di perforazione più elevati in questo gruppo di età. I tassi di perforazione nei bambini sono circa il 30-40% alla presentazione, rispetto al 20% negli adulti, in parte a causa del ritardo diagnostico. Il Punteggio di Appendicite Pediatrica (PAS) e il punteggio Alvarado sono strumenti di scoring clinico validati. L'imaging con ecografia (prima linea) e TC o RMI (se l'ecografia è inconcludente) supporta la diagnosi. Il trattamento è l'appendectomia, sempre più eseguita in laparoscopia; la gestione non operativa con antibiotici è usata in casi non complicati selezionati in alcuni centri.
