Quasi tutti i bambini attraversano fasi di alimentazione selettiva o capricciosa – il bambino che mangia solo cibi beige, il bambino di quattro anni che rifiuta qualsiasi cosa con salsa. Per la maggior parte, questa è una fase dello sviluppo che si risolve con pazienza, esposizione coerente e evitando di trasformare i pasti in una battaglia. L'ARFID è qualcosa di notevolmente diverso: un pattern persistente e pervasivo di evitamento o restrizione del cibo che causa un vero danno – che sia alla nutrizione, alla crescita, o alla capacità del bambino di partecipare alla vita sociale normale intorno al cibo.
Il riconoscimento formale dell'ARFID nel DSM-5 nel 2013 ha fornito ai clinici un quadro per una presentazione che in precedenza era stata classificata male e spesso trattata inadeguatamente. Ha anche aiutato le famiglie ad articolare quello che hanno osservato – che la relazione del loro bambino con il cibo coinvolge qualcosa al di là della preferenza o dell'ostinazione.
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Cos'è l'ARFID
L'ARFID è definito dal DSM-5 come un disturbo persistente dell'alimentazione, manifestato da un fallimento persistente nel soddisfare le appropriate esigenze nutrizionali o energetiche, associato a uno o più dei seguenti: significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento del guadagno di peso atteso o stallo della crescita nei bambini), significativa carenza nutrizionale, dipendenza dall'alimentazione enterale o da integratori orali, o marcata interferenza con il funzionamento psicosociale. Crucialmente, l'evitamento non è spiegato dalla mancanza di cibo disponibile, da una condizione medica associata (quando la restrizione non è chiaramente al di là di quello che la condizione medica comporta), o – questa è la caratteristica distintiva chiave rispetto all'anoressia nervosa – da preoccupazioni sul peso o la forma corporea.
Neville Golden, Richard Bryant-Waugh, e colleghi hanno contribuito sostanzialmente allo sviluppo dei criteri ARFID e alla sua differenziazione da altri disturbi dell'alimentazione. Bryant-Waugh al Maudsley Hospital di Londra è stato tra i principali ricercatori britannici che descrivono e perfezionano il quadro clinico dell'ARFID nei bambini.
Tre presentazioni
L'ARFID è eterogenea – la stessa diagnosi copre presentazioni abbastanza diverse, che hanno diverse implicazioni cliniche.
L'evitamento del cibo basato sui sensi è la presentazione più comunemente riconosciuta, in particolare nei bambini. L'evitamento è guidato dalle proprietà sensoriali del cibo: consistenza, gusto, odore, temperatura, aspetto, o qualsiasi combinazione. Un bambino con significativo evitamento sensoriale può avere una gamma molto stretta di cibi accettati (a volte meno di dieci) e estremo disagio quando gli viene chiesto di provare cibi nuovi o quando i cibi "sicuri" non sono disponibili o sono preparati diversamente. Questa presentazione si sovrappone sostanzialmente al disturbo dello spettro autistico e alle difficoltà di elaborazione sensoriale in senso più ampio: l'ARFID è significativamente sovrarappresentato nei bambini autistici, anche se si verifica anche nei bambini neurotipici.
La paura delle conseguenze negative implica evitamento guidato da una paura specifica – di soffocamento, vomito, dolore (nei bambini con una storia di reflusso o allergia alimentare), o altre conseguenze del mangiare. L'evitamento è legato ad un'ansia anticipatoria su quello che potrebbe accadere se mangiano. Questa presentazione spesso si sviluppa dopo un incidente specifico (un episodio di soffocamento, grave malattia da vomito) e può estendersi a una gamma sempre più ampia di cibi.
Lo scarso interesse nel mangiare è una presentazione caratterizzata da poco interesse per il cibo, piccolo appetito, dimenticarsi di mangiare, e il cibo come una bassa priorità. Questi bambini non hanno necessariamente particolari avversioni o paure; semplicemente non sperimentano la solita spinta a mangiare e possono non riuscire a mantenere un'assunzione adeguata.
Molti bambini con ARFID mostrano caratteristiche di più di una presentazione.
Come differisce dall'alimentazione capricciosa tipica
Le distinzioni chiave sono la gravità e l'impatto. L'alimentazione capricciosa tipica dell'infanzia tende a raggiungere il picco nella prima infanzia, coinvolge una certa preferenza per i cibi familiari, e non influisce sostanzialmente sulla crescita, la nutrizione, o la capacità del bambino di partecipare alle normali attività familiari e sociali. Il bambino potrebbe rifiutare i broccoli ma mangerà una gamma ragionevole di cibi da diversi gruppi alimentari.
L'ARFID comporta una gamma molto più stretta di cibi accettati, tipicamente da solo uno o due gruppi alimentari (spesso altamente trasformati, dalla consistenza liscia, cibi beige), e causa un danno misurabile: stallo della crescita, carenze nutrizionali (ferro, zinco, vitamine), dipendenza da integratori o alimentazione tramite sonda, e significativa restrizione delle attività sociali intorno al cibo (pasti scolastici, feste di compleanno, mangiare a casa di amici, vacanze familiari). L'ansia o il disagio intorno al cibo è qualitativamente diverso dalla semplice preferenza alimentare.
Valutazione e diagnosi
La diagnosi è clinica e comporta una storia dettagliata dell'alimentazione, valutazione dello stato nutrizionale (crescita, esami del sangue per le carenze), e valutazione dei meccanismi alla base della restrizione. Una valutazione da parte di un dietista pediatrico è una parte essenziale del processo. La diagnosi differenziale include il disturbo dello spettro autistico, il disturbo d'ansia, il DOC, le cause mediche di scarso appetito o disfagia, e i disturbi dell'alimentazione guidati da preoccupazioni sul peso e la forma.
Trattamento
Non c'è ancora un singolo protocollo di trattamento ben consolidato per l'ARFID, poiché la base di ricerca è relativamente nuova. Gli approcci CBT adattati per l'ARFID, incluso un protocollo specifico sviluppato da Jennifer Thomas e colleghi al Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School, hanno mostrato promesse. L'approccio tipicamente include psicoeducazione, gerarchie alimentari, esposizione graduale ai cibi evitati, e affrontare le paure sottostanti o le sensibilità sensoriali.
Per i bambini con significativa ansia che guida l'evitamento, vengono incorporate le strategie focalizzate sull'ansia. Per i bambini con evitamento basato sui sensi e autismo co-occorrente, la terapia occupazionale con esperienza nell'integrazione sensoriale, il supporto dietetico, e gli approcci basati sulla famiglia sono tipicamente usati in combinazione.
L'alimentazione nasogastrica o gastrostomica può essere necessaria per i bambini la cui restrizione ha comportato un significativo compromesso nutrizionale – ma l'obiettivo del supporto alimentare è mantenere la salute nutrizionale mentre il lavoro terapeutico sull'alimentazione è in corso, non come una soluzione permanente.
L'accesso ai servizi specializzati di disturbi dell'alimentazione con esperienza in ARFID è limitato nel Regno Unito. ARFID Awareness è un'organizzazione di beneficenza britannica che fornisce informazioni e supporto alle famiglie, e le organizzazioni di beneficenza per i disturbi dell'alimentazione Beat e i team affiliati a Maudsley hanno sviluppato i percorsi ARFID.
Punti chiave
Il Disturbo Evitante/Restrittivo dell'Assunzione di Cibo (ARFID) è un disturbo alimentare e dell'alimentazione caratterizzato da un pattern persistente di evitamento o restrizione dell'assunzione di cibo che non è guidato da preoccupazioni sull'immagine corporea o dalla paura di aumentare di peso. È stato formalmente riconosciuto nel DSM-5 nel 2013 e comprende diverse presentazioni distinte: evitamento del cibo basato sui sensi (guidato dalla consistenza, dal gusto, dall'odore o dall'aspetto del cibo), paura di conseguenze negative (soffocamento, vomito), e scarso interesse nel mangiare. L'ARFID causa conseguenze nutrizionali significative, perdita di peso o stallo della crescita, e compromissione funzionale. È distinto dall'alimentazione capricciosa tipica dell'infanzia per la sua gravità e impatto. Gli approcci adattati alla CBT e il trattamento basato sulla famiglia sono gli interventi principali basati su evidenze.
