Piede torto congenito (equino-varo): il metodo Ponseti, passo dopo passo

Una diagnosi di piede torto congenito può apparire molto peggiore di quello che sarà l'esito. Il piede alla nascita, rivolto verso il basso e verso l'interno, a volte in modo marcato, sembra correggibile solo con un intervento importante. In realtà, grazie a gessi settimanali che allungano delicatamente legamenti e tendini quando i tessuti del neonato sono ancora morbidi e adattabili, il piede può essere portato in una posizione quasi normale in poche settimane, senza ricostruzione chirurgica.

È il metodo Ponseti. Oggi è lo standard in tutto il mondo, ha dati che risalgono a sei decenni fa e permette di ottenere piedi con funzionalità normale in oltre il 95 per cento dei bambini con piede torto isolato. Il segreto è iniziare presto e non abbandonare il tutore.

Healthbooq tratta le condizioni mediche del neonato e gli aspetti pratici delle cure.

Che cos'è il piede torto congenito

Il nome medico è piede equino-varo (talipes equinovarus). «Talipes» indica piede e caviglia; «equino» significa rivolto verso il basso come lo zoccolo di un cavallo; «varo» significa rivolto verso l'interno. Le componenti sono quattro, spesso insegnate con l'acronimo CAVE:

• Cavismo: arco plantare accentuato
• Adduzione: avampiede rivolto verso l'interno
• Varismo: tallone rivolto verso l'interno
• Equinismo: tutto il piede rivolto verso il basso

Circa la metà dei casi è bilaterale, cioè interessa entrambi i piedi. È all'incirca due volte più comune nei maschi che nelle femmine. Nel Regno Unito interessa circa 1 bambino su 1.000.

Nella maggior parte dei casi il piede torto è idiopatico, cioè non ha una causa identificabile. Esiste una componente genetica: avere un fratello o un genitore con piede torto aumenta la probabilità, ma la maggior parte dei bambini colpiti non ha casi in famiglia. Una piccola minoranza dei casi fa parte di una condizione più ampia, come spina bifida, artrogriposi o una sindrome cromosomica: per questo all'inizio l'équipe ortopedica visita il bambino in modo approfondito.

Quando viene diagnosticato

Il piede torto viene di solito individuato durante l'ecografia morfologica della ventesima settimana. Può anche non essere riconosciuto prima della nascita ed essere identificato al parto.

Se viene rilevato all'ecografia, in genere vengono richiesti esami di diagnostica per immagini più dettagliati e spesso un colloquio con l'équipe ortopedica durante la gravidanza. Il piede torto isolato, senza altre anomalie, ha un'ottima prognosi. Il vantaggio della diagnosi prenatale è soprattutto potersi preparare: puoi conoscere l'équipe, vedere come sono fatti i gessi e non essere colto di sorpresa al parto.

Se viene rilevato alla nascita, il trattamento inizia di solito entro la prima o la seconda settimana di vita: prima si comincia meglio è, ma un ritardo di poche settimane non modifica in modo sostanziale il risultato finale.

Il metodo Ponseti

Ignacio Ponseti, chirurgo nato in Spagna e attivo all'Università dell'Iowa, sviluppò questo metodo negli anni Quaranta e Cinquanta. Per decenni rimase un approccio poco diffuso, mentre i bambini con piede torto venivano sottoposti a estesi interventi ricostruttivi, i cui risultati spesso peggioravano entro l'adolescenza, con piedi rigidi e doloranti. All'inizio degli anni Duemila i dati comparativi ne dimostrarono in modo schiacciante i vantaggi e l'approccio Ponseti divenne lo standard mondiale.

Funziona perché cartilagine, legamenti e capsule articolari del neonato sono ancora molto modellabili. Un allungamento delicato mantenuto da un gesso per una settimana permette ai tessuti molli di adattarsi; il gesso successivo prosegue la correzione, e così via.

Fase 1: i gessi

Sono previste visite settimanali nell'ambulatorio ortopedico. A ogni visita:

1. Il gesso precedente viene rimosso dopo averlo ammorbidito in acqua tiepida, a casa quella mattina oppure in ambulatorio.
2. Il chirurgo ortopedico o il fisioterapista specializzato allunga delicatamente il piede fino alla posizione successiva.
3. Viene applicato un nuovo gesso, di solito lungo, dalle dita del piede alla parte alta della coscia.

Le correzioni avvengono in ordine CAVE inverso: prima il cavismo, poi l'adduzione, quindi il varismo e infine l'equinismo. La maggior parte dei bambini ha bisogno di 5–7 gessi in totale, nell'arco di 5–7 settimane. Alcuni ne richiedono qualcuno in più.

I gessi non sono dolorosi. Di solito i bambini si tranquillizzano rapidamente, si alimentano e dormono normalmente. Il gesso va però protetto da urina e feci: la maggior parte degli ambulatori fornisce protezioni adesive e mostra come cambiare posizione al bambino.

Fase 2: tenotomia del tendine d'Achille, per la maggior parte dei bambini

Circa l'80 per cento dei bambini ha bisogno di una piccola procedura aggiuntiva al termine della fase dei gessi: una tenotomia percutanea del tendine d'Achille.

Il tendine d'Achille teso, dietro il tallone, è l'ultimo ostacolo a portare il piede in posizione neutra o leggermente sollevata. Attraverso una piccola incisione cutanea, in anestesia locale, il tendine viene sezionato. Si riforma alla lunghezza corretta in circa tre settimane, durante le quali viene indossato un ultimo gesso.

Nel Regno Unito la procedura viene di solito eseguita in giornata, spesso con crema anestetica locale e saccarosio per bocca. Alcuni centri utilizzano una breve anestesia generale nei bambini più grandi o più robusti.

Fase 3: scarpine e barra, la fase più importante

È la parte del trattamento che i genitori spesso sottovalutano e da cui deriva la maggior parte delle recidive.

Dopo l'ultimo gesso il piede è nella posizione corretta, ma muscoli e tendini hanno una «memoria» che, durante la crescita, tende a riportarlo verso la posizione del piede torto. Il tutore lo impedisce.

Il tutore, spesso chiamato barra di Denis Browne o scarpine con barra, è formato da due scarpine di pelle morbida collegate da una barra metallica. Le scarpine mantengono i piedi in abduzione, cioè rivolti verso l'esterno: in genere 70° sul lato interessato e 40° su quello non interessato.

Tempi di utilizzo:

• Primi 3 mesi dopo la fine dei gessi: 23 ore al giorno. Si toglie solo per il bagnetto e brevi controlli della pelle.
• Poi fino ai 2 anni: ~14–16 ore al giorno, compresi tutti i sonnellini e la notte.
• Dai 2 ai 4 o 5 anni: solo di notte, più i sonnellini diurni se il bambino li fa ancora.

È un impegno lungo. I dati sono inequivocabili: Matthew Dobbs e i colleghi della Washington University hanno seguito bambini con recidive dopo il trattamento Ponseti, e il fattore dominante era sempre la sospensione precoce del tutore. Nei bambini le cui famiglie rispettavano il programma, le recidive erano inferiori al 10 per cento; nei bambini che abbandonavano presto il tutore, raggiungevano l'80 per cento o più.

Il tutore è scomodo nelle prime notti. Poi quasi tutti i bambini si adattano. Dormono tutta la notte, si girano, si mettono seduti e gattonano con il tutore, a modo loro. Di solito iniziano a camminare entro pochi mesi rispetto ai tempi abituali. Non c'è un ritardo motorio a lungo termine.

I risultati che contano davvero

Con il trattamento Ponseti completo e un buon rispetto dei tempi del tutore:

• Oltre il 95 per cento dei bambini con piede torto isolato ottiene un piede flessibile, senza dolore e funzionale.
• I bambini camminano, corrono, vanno in bicicletta, fanno educazione fisica e praticano sport a un livello normale.
• Il piede trattato può risultare leggermente più piccolo dell'altro, circa mezzo numero di scarpa, e il polpaccio un po' più sottile nei casi unilaterali. La maggior parte degli adulti non se ne accorge su di sé; i vestiti lo coprono.
• Negli studi di follow-up a lungo termine, i gruppi di pazienti adulti mostrano una qualità di vita e una funzionalità fisica sostanzialmente normali.

Fare attenzione alle recidive

Una recidiva si presenta in circa il 20–30 per cento dei bambini in un momento dell'infanzia, quasi sempre prima dei cinque anni. I segni sono:

• Il piede inizia a puntare verso l'interno quando il bambino cammina.
• Il tallone non tocca terra quando sta in piedi o cammina.
• Durante un controllo di routine l'équipe ortopedica nota una perdita della correzione.

La recidiva si gestisce con un nuovo ciclo di gessi per alcune settimane, a volte un'altra tenotomia e la ripresa del tutore. Nei casi resistenti si ricorre talvolta alla correzione chirurgica, con trasferimento del tendine tibiale anteriore intorno ai 4–6 anni. La chirurgia ricostruttiva maggiore, il vecchio approccio, è raramente necessaria.

Che cosa trovano più difficile i genitori

In ambulatorio ricorrono alcuni problemi pratici:

• La prima settimana con il gesso è la più dura. Un gesso lungo su un bambino di una settimana fa impressione. I bambini si alimentano, dormono e fanno il bagnetto, con il gesso protetto, normalmente; ci si abitua più in fretta di quanto si pensi.
• La fase del tutore per 23 ore è davvero faticosa. Possono comparire punti di pressione sulla pelle; l'équipe regola la calzata. Molti genitori descrivono le prime due o tre settimane come il periodo più difficile del trattamento, dopo il quale diventa routine.
• La difficoltà di rispettare il programma quando il bambino cresce. Un bambino di due anni che ha appena imparato a togliersi le scarpine aggiunge una nuova sfida. Scarpine modificate, incontri informativi per i genitori e sostegno tra famiglie aiutano. STEPS Charity Worldwide e la comunità Ponseti UK sui social sono buoni punti di partenza per conoscere altre famiglie.

Una nota sui centri

Il trattamento nell'NHS è ampiamente disponibile; la maggior parte dei servizi regionali di ortopedia pediatrica ha un ambulatorio Ponseti. Cerca un centro che tratti molti casi: i risultati sono costantemente migliori nei centri con un volume di attività maggiore. Il Royal National Orthopaedic Hospital, il Great Ormond Street, il Birmingham Children's e diversi ospedali universitari regionali hanno programmi dedicati.

Se non sei sicuro che l'équipe locale segua il protocollo Ponseti classico, per esempio se viene consigliato un intervento nei primi mesi, è ragionevole chiedere un secondo parere in un centro specializzato nel metodo Ponseti.

Il piede torto congenito interessa circa 1 bambino su 1.000 nel Regno Unito. Il metodo Ponseti, con gessi settimanali nelle prime settimane di vita, spesso una rapida tenotomia del tendine d'Achille e poi un tutore con scarpine e barra da indossare di notte fino ai 4 o 5 anni, corregge più del 95% dei casi senza interventi chirurgici maggiori. La fase del tutore è quella che i genitori sottovalutano più spesso: quasi sempre le recidive sono legate alla sua sospensione precoce. Se possibile, inizia il trattamento nella prima settimana di vita.