La domanda che i genitori pongono più spesso dopo una reazione alimentare in un bambino è: come sappiamo cosa l'ha causato, e come sappiamo cosa evitare? Il desiderio di certezza è comprensibile. I test di allergia possono fornire informazioni utili, ma sono meno definitivi di quanto la maggior parte dei genitori si aspetti, e l'interpretazione dei risultati richiede il giudizio clinico piuttosto che una semplice risposta positiva/negativa.
La limitazione fondamentale dei test di allergia alimentare – sia il prick cutaneo che il test del sangue – è che misurano la sensibilizzazione: la presenza di anticorpi IgE a un cibo. La sensibilizzazione e l'allergia clinica non sono la stessa cosa. Molti individui sensibilizzati possono mangiare il cibo di cui sono sensibilizzati senza alcuna reazione.
Healthbooq (healthbooq.com/apps/healthbooq-kids) copre l'allergia e le condizioni immunitarie nei bambini. Per una panoramica completa, vedi la nostra guida completa alla salute dei bambini.
Tipi di allergia alimentare
L'allergia alimentare mediata da IgE comporta una risposta immunitaria immediata guidata dagli anticorpi IgE. I sintomi si verificano entro minuti a 2 ore dal consumo del cibo e possono includere orticaria, angioedema, vomito, e nei casi gravi anafilassi. Questo è il tipo di allergia che i test di puntura cutanea e i test del sangue IgE specifici sono progettati per rilevare.
L'allergia alimentare non mediata da IgE comporta un meccanismo immunitario diverso e produce reazioni ritardate: sintomi gastrointestinali (vomito, diarrea, dolore addominale) o peggioramento dell'eczema, tipicamente 2-72 ore dopo il consumo. I test di puntura cutanea e del sangue non sono utili per l'allergia non mediata da IgE. La diagnosi si basa sull'eliminazione dietetica seguita dalla reintroduzione.
Molti bambini hanno condizioni che mescolano entrambi i meccanismi, in particolare la sindrome di enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES) e la dermatite atopica con trigger alimentari.
Test di puntura cutanea
Un test di puntura cutanea (SPT) comporta il posizionamento di una piccola goccia di estratto di allergene alimentare sull'avambraccio, poi il puntura attraverso la goccia con una lancetta. Un pomfo rialzato di 3 mm o più a 15 minuti indica sensibilizzazione. Il test è veloce, ha risultati immediati, e può testare più alimenti contemporaneamente.
La sensibilità di SPT (identificare correttamente la vera allergia) è intorno al 70-85%; la specificità (identificare correttamente coloro che non hanno allergia) è più bassa, circa 30-70%, il che significa che una proporzione sostanziale di test positivi sono falsi positivi. Un SPT negativo è più informativo di uno positivo: un SPT negativo rende l'allergia mediata da IgE improbabile, anche se non impossibile.
SPT può essere eseguito su neonati, incluso i neonati molto giovani, anche se le dimensioni dei pomfi tendono ad essere più piccole e l'interpretazione richiede esperienza specializzata. Gli antistaminici devono essere fermati prima di SPT in quanto sopprimono la risposta del pomfo.
Test del sangue IgE specifici
Un test del sangue IgE specifico (anche chiamato RAST, o ImmunoCAP per l'analisi Thermo Fisher Scientific) misura il livello di anticorpi IgE specifici per proteine alimentari specifiche nel sangue. I risultati sono segnalati come una concentrazione (kU/L) e una classe (0-6). La classe 0-1 generalmente indica una bassa sensibilizzazione; la classe 3 e superiore indica una sensibilizzazione più elevata.
Un livello di IgE specifico più elevato è associato a una probabilità più elevata di allergia clinica, ma la relazione non è lineare e varia per cibo. Per l'arachide, un IgE specifico superiore a 15 kU/L ha un valore predittivo positivo per l'allergia clinica di circa il 95%; sotto 2 kU/L, il valore predittivo positivo scende a circa il 50%. Per il latte e l'uovo, i valori predittivi a diverse soglie sono stati stabiliti nella ricerca di George du Toit (King's College London) e colleghi.
La diagnostica risolta per componenti (CRD) – il test per specifici componenti proteici piuttosto che estratti di alimenti interi – migliora l'accuratezza predittiva per alcuni alimenti. Per l'arachide, la sensibilizzazione da Ara h 2 è fortemente associata a reazioni sistemiche; la sensibilizzazione da Ara h 8 è associata a sindrome di allergia alimentare da polline, che causa solo sintomi orali lievi. CRD aiuta a distinguere la sensibilizzazione clinicamente significativa dalla sensibilizzazione cross-reattiva a basso rischio.
Sfida alimentare orale
La sfida alimentare orale (OFC) è lo standard di riferimento per la conferma o l'esclusione dell'allergia alimentare. Al bambino vengono date quantità crescenti del cibo in un ambiente clinico controllato, sotto supervisione medica con attrezzatura di rianimazione disponibile, e osservato per le reazioni. Una OFC positiva (reazione si verifica) conferma l'allergia; una OFC negativa (nessuna reazione) esclude effettivamente per quella dose.
Le OFC sono eseguite dai servizi di allergia e sono laboriose nel tempo, richiedendo dedica del tempo in clinica, personale formato, e tipicamente mezza o intera giornata. Sono raccomandati quando: la storia clinica e i test sono incoerenti; quando l'allergia è sospetta ma non confermata; quando un bambino ha evitato un cibo basato solo sui risultati dei test senza una reazione clinica; e per valutare se un bambino ha superato la sua allergia (particolarmente rilevante per il latte e l'uovo, che molti bambini superano).
I limiti dei test nella pratica
Uno scenario comune e dannoso è il mantenimento non necessario del cibo basato sui test del sangue positivi ordinati senza una storia clinica di reazione. I bambini che non hanno mai reagito a un cibo possono testare positivo perché hanno mangiato il cibo di rado, perché hanno una sensibilizzazione correlata (reattività incrociata dei pollini), o semplicemente a causa dell'imprecisione del test. Limitare i cibi inutilmente nell'infanzia ha conseguenze nutrizionali e potrebbe effettivamente aumentare il rischio di mantenere l'allergia piuttosto che sviluppare tolleranza.
La posizione della BSACI (British Society for Allergy and Clinical Immunology) è che i test di allergia dovrebbero essere guidati dalla storia clinica e interpretati da un clinico con competenza di allergia, non utilizzati come uno strumento di screening nei bambini senza sintomi suggestivi.
Il rinvio dal medico di base a un servizio di allergia pediatrica è appropriato per qualsiasi bambino con una storia convincente di reazione allergica immediata, anafilassi, o eczema inspiegato o sintomi gastrointestinali potenzialmente guidati dal cibo.
Immunoterapia orale
L'immunoterapia orale (OIT) per l'allergia alle arachidi è ora disponibile attraverso l'NHS England in seguito all'approvazione di Palforzia, un prodotto OIT all'arachide autorizzato. Lo studio PALISADE (Vickery et al., NEJM 2018) ha stabilito che l'OIT può raggiungere la desensibilizzazione nella maggior parte dei bambini allergici alle arachidi di età 4-17, aumentando la soglia di reazione piuttosto che curare l'allergia. L'OIT richiede servizi di allergia specializzati e comporta un protocollo di up-dosing lento con dosi iniziali assunte sotto supervisione medica.
Per l'allergia all'uovo e al latte, le sfide di uovo cotto e latte cotto sono parte della gestione standard: molti bambini che reagiscono all'uovo crudo o al latte possono tollerare bene le forme ben cotte, e introdurre il latte cotto e l'uovo cotto è associato a uno sviluppo più rapido della tolleranza.
Punti chiave
L'allergia alimentare colpisce circa il 5-8% dei bambini nel Regno Unito, con arachidi, frutta secca, latte, uova, frumento, soia, pesce e molluschi che rappresentano la maggior parte delle reazioni. I test di allergia – test di puntura cutanea (SPT) e test del sangue IgE specifici (RAST o ImmunoCAP) – supportano la diagnosi ma hanno limitazioni significative: un risultato positivo indica sensibilizzazione (il sistema immunitario ha fatto IgE al cibo) ma non conferma l'allergia clinica o predice la gravità della reazione. Una sfida alimentare orale (OFC) sotto supervisione medica è lo standard di riferimento per la conferma dell'allergia. La linea guida NICE NG116 copre l'allergia alimentare nei bambini sotto i 19 anni.
