Una quantità significativa di angoscia non necessaria — e alcuni rinvii e procedure non necessari — derivano dalla diffusa comprensione errata che un prepuzio non retrattile in un ragazzo piccolo richieda intervento. Non lo è. Il prepuzio è naturalmente aderente al glande nell'infanzia e nella prima infanzia, e questo non è un problema.
Il messaggio importante per i genitori e, storicamente, per alcuni professionisti sanitari, è che il prepuzio non dovrebbe mai essere ritratto forzatamente. Bene intenzionati tentativi di "pulire sotto il prepuzio" nei ragazzi piccoli causano piccoli strappi, cicatrizzazione e possono creare una vera fimosi patologica dove non ne esisteva nessuna.
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Sviluppo normale del prepuzio
Alla nascita, la superficie interna del prepuzio è aderente alla superficie del glande (la testa del pene) da uno strato di cellule che si separa gradualmente nel tempo. Questa aderenza è completamente normale e protettiva.
Il prepuzio diventa retrattile attraverso un processo naturale che coinvolge l'accumulo e la disgregazione dello smegma (una sostanza bianca e cremosa composta da cellule cutanee sparse) e le erezioni spontanee, che gradualmente allentano l'aderenza. Questo accade a velocità diverse in ragazzi diversi. Entro l'età di due anni, solo circa la metà dei ragazzi può retrarre il prepuzio. Entro l'età di cinque anni, circa il 90% può. Entro l'età di sedici anni, la cifra si avvicina al 99%.
Oster (1968) ha seguito oltre 9.000 ragazzi danesi e ha documentato questa progressione sistematicamente. I suoi dati rimangono il riferimento più citato per lo sviluppo normale del prepuzio.
Ciò che non richiede azione
Un bambino o un bambino piccolo il cui prepuzio non può essere ritratto non necessita di trattamento. L'igiene genitale di routine comporta il lavaggio dell'esterno dei genitali delicatamente con acqua tiepida — non sapone, e certamente non tentare di spingere il prepuzio indietro. Il sapone può irritare la superficie interna delicata e non è richiesto.
Piccole protuberanze bianche visibili sotto il prepuzio nei ragazzi piccoli sono solitamente perle di smegma — accumuli di cellule cutanee sparse. Sono normali e eventualmente si faranno strada mentre il prepuzio si separa. Non richiedono intervento.
Gonfiare — dove il prepuzio si gonfia durante la minzione — è comune e, purché il flusso di urina sia adeguato e il ragazzo non sia in angoscia, non è un problema medico. Generalmente si risolve con l'aumento della retrattilità del prepuzio.
Fimosi fisiologica vs patologica
La fimosi fisiologica è il prepuzio non retrattile dell'infanzia descritto sopra — normale, atteso e autorisoluto.
La fimosi patologica (o acquisita) è un restringimento dell'apertura del prepuzio causato da cicatrizzazione. La causa più comune è la balanite xerosi obliterante (BXO), anche chiamata lichen sclerosus et atrophicus del prepuzio. Questo si presenta con un anello di tessuto bianco e inelastico sulla punta del prepuzio. BXO non si risolve spontaneamente e generalmente richiede un trattamento. Altre cause di fimosi patologica includono infezioni ricorrenti causando cicatrizzazione e, criticamente, precedente retrazione forzata.
La distinzione è importante perché il trattamento della fimosi patologica (circoncisione o preputioplastica) può essere necessario, mentre la fimosi fisiologica in un ragazzo sotto i dieci-dodici anni richiede solo rassicurazione nella maggior parte dei casi.
La crema steroidea topica (generalmente betametasone 0,05% o 0,1%) applicata all'anello stretto due volte al giorno per quattro-otto settimane è efficace sia per la fimosi fisiologica richiedente rassicurazione nei ragazzi leggermente più vecchi che per la fimosi patologica precoce. Gli studi riferiscono tassi di successo dal 70 al 90%. È il trattamento di prima linea prima del rinvio chirurgico.
Balanite e balanopostite
La balanite è l'infiammazione del glande; la balanopostite coinvolge sia il glande che il prepuzio. Nei ragazzi piccoli con un prepuzio non retrattile, generalmente si presenta come arrossamento, gonfiore e dolore attorno alla punta del prepuzio, talvolta con una scarica. Il bambino trova la minzione dolorosa.
La maggior parte degli episodi sono non infettivi (dermatite da contatto irritante da sapone, detersivi per pannolini o attrito). Alcuni sono infettivi (Candida, batterico). Il trattamento comporta una pulizia delicata con acqua tiepida, mantenerlo asciutto, evitare irritanti e occasionalmente una crema antimicotica o antibatterica topica.
La balanopostite ricorrente — generalmente definita come tre o più episodi all'anno — è un'indicazione riconosciuta per la circoncisione sul NHS, in quanto influisce sulla qualità della vita e può causare cicatrizzazione progressiva.
Circoncisione
La circoncisione di routine (non medica) non viene eseguita sul NHS. La circoncisione NHS è disponibile per la fimosi patologica che non risponde agli steroidi topici, la balanopostite ricorrente e le infezioni urinarie ricorrenti correlate ai problemi del prepuzio. La circoncisione religiosa e culturale viene eseguita privatamente nel Regno Unito.
La preputioplastica (allargamento dell'apertura del prepuzio senza circoncisione completa) è un'alternativa che preserva il prepuzio utilizzata in alcuni centri.
Punti chiave
Un prepuzio non retrattile è normale nei bambini e nei ragazzi piccoli. Alla nascita, circa il 96% dei ragazzi ha un prepuzio che non può essere ritratto. Questo si risolve spontaneamente nella maggior parte nell'infanzia. Tentare di retrarre forzatamente il prepuzio prima che sia naturalmente pronto causa dolore, strappi e cicatrici. Entro l'età di sedici anni, circa il 99% dei maschi ha un prepuzio naturalmente retrattile. La fimosi patologica (vero restringimento acquisito da cicatrizzazione) e la balanopostite ricorrente (infezioni del prepuzio e del glande) sono le principali indicazioni cliniche per l'intervento chirurgico, disponibile sul NHS.
