L'ittero nei neonati è uno dei motivi più comuni per giorni extra in ospedale e per il ricovero nelle prime settimane. La sua tinta gialla sulla pelle e sul bianco degli occhi è visivamente colpevole, e i genitori spesso si alarmano per questo. Per la maggior parte dei bambini, è una parte benigna dell'adattamento dalla vita fetale a quella neonatale e non richiede nient'altro che il monitoraggio e, spesso, l'incoraggiamento ad alimentarsi bene.
Per una minoranza di bambini, i livelli di bilirubina salgono abbastanza da richiedere fototerapia — trattamento sotto luci a spettro blu — e in rari casi non trattati, una bilirubina elevata può danneggiare il cervello. Sapere quando l'ittero è normale, quando è necessario il trattamento e quando le urine scure o le feci pallide segnalano qualcosa di più serio consente ai genitori di sostenere efficacemente l'assistenza del loro bambino.
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Perché i Neonati Sviluppano l'Ittero
La bilirubina è il pigmento giallo prodotto quando i globuli rossi si rompono. I neonati hanno una concentrazione più elevata di globuli rossi rispetto agli adulti (perché l'emoglobina fetale ha trasportato più ossigeno nell'utero, dove l'ossigeno è meno disponibile), e scompongono queste cellule rapidamente dopo la nascita. Il fegato del neonato è immaturo e non può elaborare ed escretare la bilirubina altrettanto velocemente quanto viene prodotta, portando all'accumulo nel sangue e nei tessuti — che produce il colore giallo.
Questo ittero fisiologico è normale e previsto. Tipicamente appare il giorno 2-3, raggiunge il picco intorno al giorno 4-5 e si risolve entro 10-14 giorni nei bambini a termine (e fino a 21 giorni nei bambini allattati al seno, dove una componente dell'ittero è correlata a fattori nel latte materno che rallentano la coniugazione della bilirubina — questo è l'ittero del latte materno, che è benigno e non richiede alcun cambiamento nell'allattamento).
L'ittero che appare entro 24 ore dalla nascita non è fisiologico e richiede un'indagine urgente — la causa più comune è la malattia emolitica del neonato (incompatibilità tra i gruppi sanguigni materni e fetali, tipicamente incompatibilità Rh o ABO), che può causare un aumento molto rapido della bilirubina.
Fattori di Rischio per l'Ittero Significativo
Livelli di bilirubina più elevati sono più probabili in: neonati prematuri (funzione epatica più immatura); neonati allattati al seno che non si alimentano bene nei primi giorni (ridotta escrezione di bilirubina dovuta a movimenti intestinali ridotti); neonati con condizioni emolitiche; e neonati che sono lividi (cefalematoma) da trauma da parto (più globuli rossi da scomporre).
La storia familiare di ittero che richiede trattamento in un fratello precedente, determinati gruppi etnici (in particolare di eredità dell'Asia orientale) e il sesso maschile sono anche associati a livelli di bilirubina più elevati.
Monitoraggio
La linea guida NICE CG98 raccomanda che tutti i bambini siano valutati per il rischio di ittero prima della dimissione e che qualsiasi bambino con ittero clinicamente visibile (rilevabile premendo la pelle e cercando il giallo sotto l'illuminazione normale) abbia una bilirubina sierica totale misurata entro 6 ore. La valutazione visiva da sola non è affidabile (in particolare nei neonati con pelle più scura, dove l'ittero è meno visibile sulla pelle); i misuratori di bilirubina transcutanei (un dispositivo tenuto contro la pelle) possono schermare rapidamente e guidare le decisioni sui test del sangue.
I grafici di soglia della bilirubina NICE (CG98, aggiornati nel 2023) mostrano le soglie di trattamento in base all'età postnatale del bambino in ore e all'età gestazionale. Questi grafici tengono conto del fatto che lo stesso livello di bilirubina è più preoccupante a 24 ore di età che a 72 ore e più preoccupante in un bambino prematuro rispetto a un bambino a termine.
Fototerapia
La fototerapia funziona convertendo la bilirubina nella pelle in una forma idrosolubile (lumiribina) che può essere escreta senza coniugazione dal fegato. Vengono utilizzati pannelli LED a spettro blu o biliblanket (cuscinetti flessibili posizionati sotto il bambino). Il bambino è esposto con quanto più pelle possibile scoperta, con protezione per gli occhi applicata.
La fototerapia è molto efficace e di solito porta la bilirubina al di sotto delle soglie di trattamento entro 24-48 ore. L'allattamento al seno continua durante la fototerapia; il bambino viene rimosso dalla luce per i pasti. L'idratazione è importante (i bambini adeguatamente nutriti escretono la bilirubina più rapidamente).
Trasfusione di Scambio
Se la bilirubina sale al di sopra delle soglie di trasfusione di scambio (significativamente superiore alle soglie di fototerapia), la fototerapia intensiva viene utilizzata per prima e se non riesce ad arrestare l'aumento, potrebbe essere necessaria una trasfusione di scambio. La trasfusione di scambio comporta la sostituzione del sangue del bambino con il sangue del donatore in piccole aliquote sequenziali, riducendo rapidamente la bilirubina. Viene eseguita in un'unità di terapia intensiva neonatale.
Kernicterus
Il kernicterus è il danno cerebrale indotto dalla bilirubina, che si verifica quando la bilirubina non coniugata attraversa la barriera emato-encefalica e si deposita in regioni cerebrali specifiche (gangli della base, ippocampo, nuclei del tronco encefalico). L'encefalopatia biliare acuta causa scarso alimentazione, ipotonia, arco, pianto acuto e nei casi gravi, convulsioni, coma e morte. Il kernicterus cronico causa paralisi cerebrale atetosica, perdita dell'udito e paralisi dello sguardo verso l'alto. È prevenibile con monitoraggio e trattamento appropriati e è ora molto raro nel Regno Unito.
Quando l'Ittero Segnala un Problema Serio
Le urine scure (invece di pallide o incolori) e le feci pallide/bianche/color argilla in un bambino itterato segnalano ittero coniugato (ostruttivo) — un meccanismo diverso in cui la bile non può fluire dal fegato all'intestino. Questo può indicare atresia biliare, epatite neonatale o malattia epatica metabolica. L'ittero coniugato richiede un'indagine urgente; l'atresia biliare richiede un intervento chirurgico prima di 8 settimane per i migliori risultati (portoentenostomia di Kasai). Qualsiasi ittero persistente oltre 14 giorni in un bambino a termine o 21 giorni in un bambino prematuro richiede una misurazione della bilirubina frazionata per verificare l'ittero coniugato.
Punti chiave
L'ittero neonatale (ingiallimento della pelle e degli occhi dovuto all'aumento della bilirubina) colpisce circa il 60% dei neonati a termine e l'80% dei neonati prematuri nei primi giorni di vita. La maggior parte dell'ittero fisiologico è lieve e non richiede trattamento, risolvendosi entro 2 settimane. La fototerapia (luce a spettro blu che scompone la bilirubina nella pelle) è il trattamento principale quando la bilirubina sale al di sopra delle soglie di trattamento in base all'età postnatale e all'età gestazionale. Una bilirubina molto elevata (al di sopra delle soglie di trasfusione di scambio) può causare danni cerebrali indotti dalla bilirubina (kernicterus), che è ora raro nel Regno Unito grazie al monitoraggio e al trattamento. La linea guida NICE CG98 fornisce grafici di soglia della bilirubina per le decisioni di trattamento.
