"Ha sviluppato un rash quando aveva due anni ed era in amoxicillina – è stato registrato come allergico alla penicillina da allora." Questa è una delle storie più comuni nella pratica allergologica pediatrica del Regno Unito e cattura un problema reale e diffuso. La maggior parte delle etichette di "allergia alla penicillina" nell'infanzia vengono acquisite quando un bambino sviluppa un rash mentre assume amoxicillina. Il rash viene attribuito al farmaco. L'etichetta entra nella cartella clinica e persiste per decenni.
Nella maggior parte dei casi, il rash era virale – una conseguenza comune di infezione virale nei bambini piccoli, in particolare se hanno faringite virale causata dal virus di Epstein-Barr (febbre ghiandolare, che produce un rash nella maggior parte dei bambini a cui viene somministrata amoxicillina), o semplicemente un rash virale coincidente durante il corso del trattamento antibiotico. Il bambino non era mai veramente allergico alla penicillina. Ma l'etichetta dice che lo è, e lo segue.
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Perché il problema dell'etichetta di allergia alla penicillina è importante
Le conseguenze di un'etichetta di allergia alla penicillina inesatta si estendono ben oltre il semplice inconveniente. La penicillina e i suoi derivati (amoxicillina, amoxicillina-acido clavulanico, flucloxacillina e altri) sono antibiotici di prima linea per molte infezioni batteriche comuni nei bambini. Quando un bambino viene etichettato come allergico alla penicillina, i clinici sono tenuti a utilizzare antibiotici di seconda linea – spesso ad ampio spettro, meno mirati, o con profili di effetti collaterali meno favorevoli.
Le implicazioni della resistenza agli antibiotici sono significative: i pazienti allergici alla penicillina ricevono più antibiotici ad ampio spettro (come fluorochinoloni e clindamicina), che sono associati a tassi più elevati di infezione da C. difficile, tassi più elevati di organismi resistenti agli antibiotici e maggiore pressione selettiva per la resistenza in generale. I dati sui risultati clinici sono anche preoccupanti: i pazienti allergici alla penicillina hanno degenze ospedaliere più lunghe, mortalità correlata all'infezione più elevata e risultati peggiori in ambito chirurgico.
La ricerca di Kimberly Blumenthal del Massachusetts General Hospital e della Harvard Medical School è stata particolarmente influente nel quantificare questi danni e nel caso per la rimozione sistematica dell'etichetta.
Tipi di reazioni alla penicillina
La vera allergia alla penicillina è una reazione di ipersensibilità mediata da IgE – il tipo che comporta la degranulazione dei mastociti e potenzialmente l'anafilassi. Si presenta con orticaria, angioedema (gonfiore di labbra, lingua o gola), broncospasmo o anafilassi, in genere entro un'ora dall'assunzione del farmaco.
Le reazioni non mediate da IgE includono rash maculo-papulari ritardati (che compaiono giorni dopo l'inizio di un corso di antibiotici), che possono o meno rappresentare una vera allergia al farmaco; reazioni simili alla malattia da siero; e lo spettro della sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica (raro, grave e sempre una controindicazione alla ri-esposizione). Il rash virale che si verifica nei bambini che assumono amoxicillina per la febbre ghiandolare è particolarmente caratteristico: tipicamente appare alcuni giorni nel corso, è diffuso e morbilloforme (simile al morbillo), ed è guidato dall'interazione tra l'antibiotico e la risposta immunitaria al virus di Epstein-Barr piuttosto che da un'allergia al farmaco diretto.
Chi ha bisogno di valutazione formale dell'allergia
I bambini che hanno avuto una reazione che ha coinvolto caratteristiche di anafilassi (gonfiore della gola, difficoltà respiratoria, collasso) dovrebbero avere una valutazione formale dell'allergia prima che venga considerata qualsiasi ri-esposizione. Questa è una piccola proporzione di quelli con etichette di allergia alla penicillina.
Per la maggior parte – i bambini che hanno avuto un rash (specialmente un rash maculo-papulare ritardato) senza alcuna caratteristica sistemica – la valutazione formale, inclusi i test cutanei e/o la sfida orale diretta, è appropriata e sicura quando condotta in un'impostazione allergologica specialistica.
La British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) e NHS England hanno entrambi prioritizzato la rimozione dell'etichetta di allergia alla penicillina come iniziativa di sicurezza dei pazienti. NICE ha prodotto una guida che supporta questo.
Test dell'allergia alla penicillina e rimozione dell'etichetta
Il processo di valutazione per l'allergia alla penicillina in genere comporta una storia strutturata; test cutanei (test intradermici con benzilpenicillina, amoxicillina e il miscuglio di determinanti maggiori/minori dove disponibile); e una sfida orale graduale con amoxicillina, in cui viene somministrata una piccola dose e il paziente viene osservato per almeno un'ora prima di somministrare una dose completa.
Gli studi che utilizzano questo approccio trovano costantemente che più del 90% dei pazienti con etichette di allergia alla penicillina possono ricevere in sicurezza la penicillina dopo il test formale. Nei bambini, la proporzione che viene rimossa dall'etichetta è ancora più alta, riflettendo la predominanza di reazioni di rash virali nella storia dell'allergia infantile.
In Inghilterra, la valutazione dell'allergia alla penicillina è disponibile attraverso cliniche allergologiche specialistiche. L'accesso varia a seconda della regione. I percorsi di rimozione dell'etichetta condotti dall'assistenza primaria, in cui viene offerta una sfida orale diretta in uno studio medico di medicina generale per bambini con storie a basso rischio (rash ritardato lieve, nessuna caratteristica sistemica, più di cinque anni fa), stanno essere sviluppati in alcune aree per ampliare l'accesso.
Cosa possono fare i genitori
Se un bambino porta un'etichetta di allergia alla penicillina basata su un rash infantile senza caratteristiche sistemiche, vale la pena chiedere una revisione formale dell'allergia. Vale particolarmente la pena perseguire se il bambino ha bisogno di antibiotici regolarmente (per infezioni ricorrenti, o in un bambino con una condizione cronica), o prima di qualsiasi intervento chirurgico o procedura pianificati in cui potrebbe essere necessaria la profilassi antibiotica.
Il medico di medicina generale può indirizzare a una clinica allergologica pediatrica. In alcune aree, le risorse online della BSACI includono informazioni per i pazienti per supportare la conversazione di indirizzamento.
Punti chiave
Circa il 10% delle persone nel Regno Unito ha un'allergia registrata alla penicillina, ma gli studi trovano costantemente che più del 90% di loro non è veramente allergico quando testato formalmente. La maggior parte delle etichette di allergia alla penicillina nei bambini si basano su reazioni di rash che si sono verificate durante un corso di amoxicillina durante l'infanzia – frequentemente un rash virale durante un'infezione virale, non una vera allergia ai farmaci. Portare un'etichetta di allergia alla penicillina inesatta ha conseguenze reali: ai bambini e agli adulti etichettati come allergici alla penicillina vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro quando hanno bisogno di trattamento, contribuendo alla resistenza agli antibiotici e a risultati clinici peggiori. La valutazione formale dell'allergia e, dove appropriato, la sfida orale diretta, possono rimuovere l'etichetta dell'allergia.
