La decisione se inviare un bambino per una tonsillectomia è uno dei dilemmi più comuni nell'assistenza pediatrica primaria. I genitori di solito sono certi dopo un anno di episodi ricorrenti di tonsillite che la chirurgia sia la scelta giusta, ma i criteri NICE richiedono una soglia specifica — e le evidenze sono chiare che la maggior parte dei bambini che hanno tonsillite frequente riduce naturalmente la frequenza nel tempo, indipendentemente dalla chirurgia.
La chirurgia non è priva di rischi. L'emorragia post-tonsillectomia (sanguinamento dopo l'operazione) si verifica in circa il 2-5 per cento dei casi, è occasionalmente grave e richiede un'operazione di emergenza di re-intervento in una piccola proporzione. Questo non è un motivo per evitare la chirurgia quando è indicata, ma è un motivo per applicare i criteri in modo consapevole piuttosto che riflessivo.
Healthbooq (healthbooq.com) copre le procedure chirurgiche comuni e la salute ORL nei bambini.
Le Tonsille e le Adenoidi
Le tonsille sono due cuscinetti di tessuto linfatico su entrambi i lati della parte posteriore della gola, visibili quando la bocca è aperta. Le adenoidi sono una massa simile di tessuto linfatico nella parte posteriore del naso, sopra il palato molle — non visibile senza uno scope. Entrambi fanno parte dell'anello linfatico di Waldeyer, che protegge l'ingresso delle vie aeree superiori e del tratto digestivo.
Questo tessuto linfatico è più attivo nella prima infanzia e naturalmente si involonge (si restringe) da circa i sette o otto anni in poi. Molti bambini che hanno problemi significativi alle tonsille o adenoidi nella prima infanzia trovano che la situazione migliori naturalmente quando si avvicinano all'adolescenza.
Tonsillite Ricorrente
La tonsillite — infezione e infiammazione delle tonsille — è comune nei bambini. La gola è rossa, le tonsille ingrandite e spesso rivestite di essudato, e il bambino ha febbre, difficoltà a deglutire e linfoadenopatia cervicale. La maggior parte della tonsillite è virale; lo streptococco di gruppo A rappresenta circa il 30 per cento dei casi batterici.
La guida NICE (NG34) consiglia di considerare un rinvio a uno specialista per la tonsillectomia quando sono soddisfatti i criteri del Paradiso:
Sette o più episodi di mal di gola nei 12 mesi precedenti, o cinque o più all'anno per due anni, o tre o più all'anno per tre anni. Gli episodi devono essere sufficientemente disabilitanti da impedire il normale funzionamento.
Questi criteri sono soglie minime per il rinvio, non indicazioni automatiche per la chirurgia. Uno specialista ORL prenderà una storia completa, valuterà la gravità e bilancerà i benefici della chirurgia contro la storia naturale della condizione e i rischi della procedura.
Ascesso Peritonsillare
Un ascesso peritonsillare (ascesso peritonsillare) — una raccolta di pus tra la tonsilla e il muscolo circostante — è un'indicazione per la tonsillectomia dopo un secondo episodio. Un singolo ascesso peritonsillare non risulta automaticamente in una raccomandazione chirurgica, anche se la pratica varia.
Sintomi Ostruttivi
Le tonsille e le adenoidi ingrandite sono la causa più comune di respirazione disturbata dal sonno e apnea ostruttiva del sonno nei bambini (vedi l'articolo correlato sul russamento e l'apnea del sonno). Per i bambini con OSA confermata dall'ossimetria notturna, l'adenotonsillectomia è il trattamento di prima linea. In questo contesto, l'operazione è indicata non dalla ricorrenza dell'infezione ma dall'ostruzione delle vie aeree.
L'adenoidectomia da sola può essere consigliata per l'ostruzione nasale cronica, la rinorrea cronica, o il facio adenoideo (respirazione con la bocca, voce nasale e cambiamenti facciali dall'ostruzione nasale persistente). L'adenoidectomia riduce anche la necessità di grommet ripetuti nei bambini con otite media ricorrente con versamento.
L'Operazione
La tonsillectomia nei bambini viene quasi sempre eseguita in anestesia generale come caso ambulatoriale, anche se alcuni bambini rimangono ricoverati per il monitoraggio. Le tonsille vengono rimosse per dissezione, con la diatermia bipolare (sigillatura con calore) che è la tecnica più comune. La dissezione con acciaio freddo e la coblazione (ablazione a radiofrequenza) sono alternative con profili di rischio di sanguinamento leggermente diversi.
L'adenoidectomia è una breve procedura aggiuntiva che utilizza una curette o la diatermia a suzione per rimuovere il tessuto adenoideo dalla nasofaringe posteriore.
Recupero
Il recupero richiede approssimativamente sette-dieci giorni. La gola è molto dolorante e mangiare è doloroso — cibi morbidi, analgesici regolari (paracetamolo e ibuprofene) e un adeguato apporto di fluidi sono le priorità. Un rivestimento bianco/grigio si forma in gola dove erano le tonsille; questo è il tessuto di guarigione normale e non dovrebbe essere confuso con un'infezione.
La complicazione più importante da essere consapevoli è l'emorragia post-tonsillectomia. L'emorragia primaria si verifica entro 24 ore dall'intervento e di solito viene gestita in ospedale. L'emorragia secondaria si verifica cinque-dieci giorni dopo l'operazione quando le croste iniziano a separarsi. Qualsiasi sanguinamento dalla bocca o dalla gola dopo la tonsillectomia — inclusa la saliva macchiata di sangue — dovrebbe portare a una valutazione immediata in un pronto soccorso. Un'emorragia secondaria significativa è un'emergenza medica.
I bambini dovrebbero evitare la scuola e i posti affollati per due settimane per ridurre il rischio di infezione. L'attività fisica vigorosa dovrebbe essere evitata per lo stesso periodo.
Punti chiave
La tonsillectomia è una delle operazioni più comunemente eseguite nei bambini nel Regno Unito. La guida NICE (NG34, 2019) consiglia di considerare la tonsillectomia per le mal di gola ricorrenti quando un bambino ha avuto sette o più episodi nell'anno precedente, o cinque o più all'anno per due anni, o tre o più all'anno per tre anni (i criteri del Paradiso). L'adenoidectomia viene eseguita contemporaneamente alla tonsillectomia nella maggior parte dei casi pediatrici, o da sola per problemi correlati all'adenoide come l'ostruzione nasale cronica o l'otite media ricorrente. Il recupero richiede da una a due settimane e comporta un piccolo rischio di emorragia secondaria, che richiede un'ospedalizzazione rapida.
