L'induzione del travaglio è ora così comune che in molti trust NHS rappresenta oltre un terzo di tutti i nascite. L'aumento dei tassi di induzione riflette sia le prove che supportano l'intervento più precoce in certe circostanze (il trial ARRIVE e la guida NICE NG207 hanno influenzato la pratica nella gravidanza post-date) che i cambiamenti culturali e clinici nella tolleranza del rischio.
Le donne a cui viene offerta l'induzione a volte si sentono come se fosse spinta su di loro senza informazioni adeguate. La decisione di essere indotte o di aspettare (gestione in attesa) comporta un vero compromesso tra il rischio di continuare la gravidanza e i rischi e le scomodità del processo di induzione stesso — e diverse donne nella stessa situazione clinica possono ragionevolmente raggiungere decisioni diverse.
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Perché l'Induzione è Offerta
L'indicazione più comune è la gravidanza post-date — la gravidanza che continua oltre 41-42 settimane. La placenta inizia a funzionare meno efficientemente dopo 40-41 settimane, e il rischio di morte in utero aumenta con la gestazione. NICE NG207 (2021) raccomanda di offrire l'induzione del travaglio a 41 settimane (sette giorni dopo la data prevista), con induzione entro 42 settimane se non già in travaglio.
Il trial ARRIVE (Grobman et al., NEJM 2018) ha scoperto che l'induzione elettiva a 39 settimane nelle donne nullipare (al primo parto) a basso rischio non ha aumentato i tassi di cesareo rispetto alla gestione in attesa e ha leggermente ridotto alcuni risultati avversi, influenzando un'espansione delle discussioni di induzione in alcuni ambienti.
Altre indicazioni comuni: membrane rotte prima del travaglio (PROM o PPROM), diabete gestazionale (tipicamente indotto a 38-39 settimane), pre-eclampsia, restrizione della crescita intrauterina, movimenti fetali diminuiti con preoccupazione clinica, stato di portatore dello Streptococco del Gruppo B in certi protocolli, e richiesta materna (induzione elettiva al termine, discussa caso per caso).
Metodi di Induzione
Spazzolamento delle membrane: l'ostetrica o l'ostetrico inserisce un dito attraverso la cervice (se è sufficientemente dilatata) e spazza via le membrane dal segmento inferiore dell'utero, rilasciando prostaglandine. Viene eseguito nella comunità o come procedura ambulatoriale, di solito da 38 a 40 settimane. Aumenta la probabilità di travaglio spontaneo entro 48 ore ma non sempre funziona; può causare crampi, macchiamento e disagio. Non influisce sul bambino.
Pessario alle prostaglandine o gel: una preparazione di prostaglandina (dinoprostone o misoprostol) viene inserita nella vagina. Questo ammorbidisce la cervice (ammorbidisce, cancella, inizia a dilatarla) e può stimolare le contrazioni. A volte sono richieste dosi multiple. Un pessario a rilascio lento (Propess) può essere inserito e rimanere in posizione fino a 24 ore. L'induzione con prostaglandina inizia in ospedale con monitoraggio fetale.
Palloncino catetere di Foley: un catetere con un palloncino gonfiabile viene inserito attraverso la cervice nel segmento uterino inferiore; il palloncino viene gonfiato e dilata meccanicamente la cervice. Può essere usato quando le prostaglandine sono controindicate (ad esempio, cesareo precedente). Le prove suggeriscono un'efficacia grosso modo simile alle prostaglandine.
Rottura artificiale delle membrane (ARM) più ossitocina IV: una volta che la cervice è sufficientemente dilatata, le membrane vengono rotte con un piccolo gancio, e viene avviata un'infusione di ossitocina sintetica (syntocinon) tramite una flebo per stimolare le contrazioni. Questa è la fase attiva dell'induzione; il monitoraggio fetale elettronico continuo è richiesto. L'ossitocina IV spesso produce contrazioni più forti del travaglio spontaneo, che è una ragione per l'uso epidurale più elevato nei travagli indotti.
Cosa Significa l'Induzione per il Travaglio
L'induzione generalmente richiede più tempo del travaglio spontaneo atteso. La fase di maturazione cervicale può richiedere diverse ore fino a oltre 24 ore. Molte donne trovano il travaglio indotto più intenso di quanto previsto.
I tassi epidurali sono più elevati nei travagli indotti, principalmente perché le contrazioni dall'ossitocina IV possono essere più frequenti e intense delle contrazioni spontanee, e perché il processo è più lungo.
Tassi cesarei: l'induzione rispetto alla gestione in attesa al termine ha un tasso complessivo di sezione cesareo simile — questo è stato uno dei principali risultati sia del trial ARRIVE che delle revisioni sistematiche. Questo contraddice la credenza comune che l'induzione inevitabilmente porta al cesareo.
Il monitoraggio fetale elettronico continuo (CTG) è richiesto durante l'induzione con ossitocina, che limita la mobilità. Alcune donne trovano questo l'aspetto più difficile di un travaglio indotto.
Presa di Decisione
Alle donne dovrebbe essere fornita informazione sulla loro specifica indicazione, i benefici e i rischi dell'induzione, l'alternativa della gestione in attesa e i rischi ad essa associati, e i metodi disponibili. La presa di decisione condivisa e il consenso informato sono centrali alla guida NICE sull'induzione. Le donne possono rifiutare l'induzione; se lo fanno, il monitoraggio aumentato (CTG quotidiano, scansioni di crescita) è tipicamente offerto.
Punti chiave
L'induzione del travaglio è il processo di avvio artificiale del travaglio prima che inizi spontaneamente. Circa il 35% dei travagli in Inghilterra sono indotti. Le indicazioni comuni includono gravidanza post-termine (di solito offerta a 41-42 settimane), membrane rotte senza inizio del travaglio, diabete gestazionale, pre-eclampsia, restrizione della crescita intrauterina e alcune condizioni mediche materne. I metodi includono uno spazzolamento delle membrane, un pessario vaginale alle prostaglandine o gel, un palloncino catetere di Foley e ossitocina endovenosa con rottura artificiale delle membrane. L'induzione richiede più tempo del travaglio spontaneo atteso nella maggior parte dei casi e comporta un tasso leggermente più elevato di uso epidurale e parto strumentale, sebbene il tasso complessivo di parto cesareo sia simile alla gestione conservativa al termine.
