Il perineo è l'area tra l'apertura vaginale e l'ano, e le lacerazioni perineali durante il parto sono tra i traumi da parto più comuni – e tra i meno discussi apertamente. Le donne spesso emergono dal parto con trauma perineale significativo e informazioni minime su cosa aspettarsi dal recupero, se il loro recupero è normale o dove ottenere aiuto se non lo è.
Le lacerazioni di terzo e quarto grado in particolare – lesioni che si estendono nello sfintere anale o attraverso di esso – possono avere effetti a lungo termine sulla continenza, sulla funzione sessuale e sulla qualità della vita. La maggior parte delle donne guarisce bene con riparazione chirurgica e fisioterapia appropriate, ma hanno bisogno che quel supporto sia offerto proattivamente piuttosto che doverlo cercare da sole.
Healthbooq (healthbooq.com) copre il recupero postnatale e la salute materna.
Classificazione delle lacerazioni
Primo grado: lacerazione superficiale della mucosa vaginale o della pelle perineale solo; spesso non richiede sutura; guarisce prontamente.
Secondo grado: si estende nel muscolo perineale ma non nello sfintere anale. Grado più comune richiedente sutura. Riparato dalla levatrice o dall'ostetrico nella sala parto sotto anestesia locale.
Terzo grado (OASIS – lesione sfinterale anale ostetrica): coinvolge il complesso sfinterale anale. Suddiviso:
- 3a: meno del 50% dello sfintere anale esterno (EAS)
- 3b: più del 50% dell'EAS
- 3c: coinvolto anche lo sfintere anale interno (IAS)
Quarto grado: complesso sfinterale più mucosa rettale.
Le lacerazioni di terzo e quarto grado richiedono riparazione chirurgica in anestesia regionale o generale in una sala operatoria da parte di un chirurgo addestrato.
I fattori di rischio per OASIS includono: primo parto vaginale, bambino grande, secondo stadio prolungato, parto strumentale (forcipe più di ventosa), episiotomia mediana e certi backgrounds etnici (le donne dell'Asia meridionale hanno circa il doppio del rischio rispetto alle donne britannici bianchi a pesi di nascita equivalenti, per motivi non completamente compresi).
Episiotomia
Un'episiotomia è un taglio chirurgico al perineo per allargare l'apertura vaginale. Le linee guida NICE (NG235) raccomandano che l'episiotomia non sia eseguita di routine – dovrebbe essere utilizzata solo quando clinicamente indicata. Le indicazioni includono: sofferenza fetale richiedente consegna rapida, parto strumentale (la maggior parte dei parti con forcipe richiedono episiotomia), e situazioni in cui una lacerazione spontanea che si estende allo sfintere anale sembra probabile.
L'episiotomia mediolaterale (angolata al lato piuttosto che dritta verso il basso) ha dimostrato di ridurre il rischio di progressione al terzo e quarto grado rispetto all'episiotomia mediana. L'episiotomia mediana è raramente eseguita nella pratica britannica.
Recupero
Per le lacerazioni di primo e secondo grado e l'episiotomia:
I pack di ghiaccio sul perineo nelle prime 24-48 ore riducono il gonfiore e il dolore. I cuscini di schiuma o gli anelli di gomma per sedersi sono ausili confortevoli nella prima settimana. Il paracetamolo e l'ibuprofene regolari (a meno che non sia controindicato) gestiscono il dolore molto più efficacemente dell'uso al bisogno.
Mantenere l'area pulita con acqua durante e dopo la minzione, e asciugare delicatamente, riduce il rischio di infezione. I bagni salati non sono stati dimostrati di ridurre il tempo di guarigione o il dolore negli RCT ma sono lentigginosi per alcune donne. Le suture sono riassorbibili e non necessitano di rimozione.
Movimenti intestinali: molte donne hanno paura di aprire l'intestino dopo trauma perineale. L'idratazione adeguata e un ammorbidente fecale delicato (il lattulosio è comunemente prescritto) prevengono la stitichezza. Le suture non "scoppiettano" dal passaggio delle feci.
Segni di avvertimento richiedenti valutazione: dolore crescente invece di miglioramento graduale, scarico puzzolente, febbre, arrossamento diffuso o disgregazione della ferita (dehiscenza).
Per le lacerazioni di terzo e quarto grado:
Tutte le donne con OASIS dovrebbero ricevere follow-up specialistico presso una clinica OASIS dedicata a circa sei settimane e poi di nuovo alcuni mesi dopo il parto. Questo include la valutazione della guarigione, la fisioterapia perineale e una discussione sui futuri parti. La fisioterapia del pavimento pelvico che inizia nel primo periodo postnatale è importante per il recupero sfinterale.
Alle donne con OASIS dovrebbe essere consigliato che una sezione cesareo pianificata per gravidanze future è un'opzione ragionevole; la decisione dipende dalla funzione sfinterale, dai sintomi e dalle preferenze individuali della donna ed è meglio presa con uno specialista.
Pavimento pelvico dopo il parto
Tutte le donne che hanno partorito per via vaginale beneficiano degli esercizi del pavimento pelvico. Il pavimento pelvico ha sostenuto un carico significativo durante la gravidanza e il parto anche senza una lacerazione significativa, e gli esercizi del pavimento pelvico (esercizi di Kegel) sono l'approccio di prima linea per prevenire e trattare l'incontinenza urinaria e supportare il recupero.
Stringere e sollevare i muscoli del pavimento pelvico dieci volte, tre volte al giorno, e costruire fino a prese più lunghe, è la raccomandazione standard. Una fisioterapista della salute delle donne può fornire una valutazione individualizzata e un programma più mirato, e il rinvio dovrebbe essere offerto a tutte le donne che segnalano sintomi di disfunzione del pavimento pelvico.
Punti chiave
Le lacerazioni perineali sono comuni nel parto vaginale, colpendo circa l'85% delle donne che partoriscono per via vaginale. La maggior parte sono di primo o secondo grado e guariscono bene con o senza sutura. Le lacerazioni di terzo e quarto grado (lesioni sfinterali anali ostetriche, o OASIS) colpiscono circa il 3-5% dei parti vaginali e richiedono riparazione chirurgica in anestesia, seguita da follow-up specialistico inclusa fisioterapia e debriefing. L'episiotomia (incisione chirurgica del perineo) non viene eseguita di routine; è riservata a indicazioni cliniche specifiche. Il recupero dal trauma perineale in genere richiede diverse settimane; la fisioterapia del pavimento pelvico è utile per la maggior parte delle donne dopo il parto vaginale, in particolare per quelle con lacerazioni di terzo o quarto grado.
