Die Entscheidung, ob man ein Kind zur Mandelentfernung überweisen sollte, ist eines der häufigeren Dilemmas in der pädiatrischen Grundversorgung. Nach einem Jahr wiederholter Angina-Episoden sind Eltern normalerweise sicher, dass eine Operation das Richtige ist, aber die NICE-Kriterien erfordern einen spezifischen Schwellenwert — und die Evidenz ist klar, dass sich die Häufigkeit bei den meisten Kindern mit häufiger Angina unabhängig von der Operation natürlicherweise im Laufe der Zeit verringert.
Die Operation ist nicht risikofrei. Die postoperative Blutung nach einer Mandelentfernung tritt in etwa 2 bis 5 Prozent der Fälle auf, ist gelegentlich schwerwiegend und erfordert in einem kleinen Anteil eine Notfall-Reoperation. Das ist kein Grund, die Operation zu vermeiden, wenn sie indiziert ist, aber ein Grund, die Kriterien nachdenklich anzuwenden, anstatt mechanisch.
Healthbooq (healthbooq.com) behandelt häufige chirurgische Verfahren und HNO-Gesundheit bei Kindern.
Die Mandeln und Adenoide
Die Mandeln sind zwei Pads aus lymphoidem Gewebe auf beiden Seiten der Kehle, sichtbar, wenn der Mund offen ist. Die Adenoide sind ein ähnliches Lymphoidgewebs-Depot hinten in der Nase, über dem weichen Gaumen — nicht ohne Endoskop sichtbar. Beide sind Teil von Waldeyerschen Lymphoidgewebs-Ring, der den Eingang zu den oberen Atemwegen und dem Verdauungstrakt bewacht.
Dieses Lymphoidgewebe ist in der frühen Kindheit am aktivsten und schrumpft natürlicherweise ab etwa sieben oder acht Jahren. Viele Kinder, die in der frühen Kindheit erhebliche Mandel- oder Adenoidprobleme haben, stellen fest, dass sich die Situation natürlicherweise verbessert, wenn sie sich dem Jugendalter nähern.
Wiederkehrende Angina
Angina — Infektion und Entzündung der Mandeln — ist häufig bei Kindern. Der Hals ist rot, die Mandeln vergrößert und oft mit Exsudat bedeckt, und das Kind hat Fieber, Schluckbeschwerden und zervikale Lymphadenopathie. Die meisten Anginas sind viral; Gruppe-A-Streptokokken machen etwa 30 Prozent der bakteriellen Fälle aus.
Die NICE-Richtlinien (NG34) empfehlen, eine Facharztüberweisung zur Mandelentfernung zu erwägen, wenn die Paradise-Kriterien erfüllt sind:
Sieben oder mehr Episoden von Halsschmerzen in den vorherigen 12 Monaten, oder fünf oder mehr pro Jahr für zwei Jahre, oder drei oder mehr pro Jahr für drei Jahre. Die Episoden müssen schwerwiegend genug sein, um das normale Funktionieren zu behindern.
Diese Kriterien sind Mindest-Schwellenwerte für eine Überweisung, keine automatischen Indikatoren für eine Operation. Ein HNO-Spezialist wird eine umfassende Anamnese aufnehmen, die Schwere beurteilen und den Nutzen der Operation gegen die natürliche Geschichte der Erkrankung und die Risiken des Verfahrens abwägen.
Peritonsillärer Abszess
Ein peritonsillärer Abszess (Quinsy) — eine Eitansammlung zwischen der Mandel und dem umgebenden Muskel — ist ein Grund für eine Mandelentfernung nach einer zweiten Episode. Ein einzelnes Quinsy führt nicht automatisch zu einer chirurgischen Empfehlung, obwohl die Praxis variiert.
Obstruktive Symptome
Vergrößerte Mandeln und Adenoide sind die häufigste Ursache für schlafbezogene Atemwegserkrankungen und obstruktive Schlafapnoe bei Kindern (siehe den zugehörigen Artikel über Schnarchen und Schlafapnoe). Bei Kindern mit OSA, die durch nächtliche Oxymetrie bestätigt ist, ist die Adenotonsillektomie die Behandlung erster Linie. In diesem Zusammenhang ist die Operation nicht durch wiederkehrende Infektionen, sondern durch Atemwegsverengung indiziert.
Allein eine Adenoidektomie kann bei chronischer Nasenobstruktion, chronischer Rhinitis oder Adenoidgesicht (Mundatmung, Nasenstimme und Gesichtsveränderungen durch anhaltende Nasenobstruktion) empfohlen werden. Die Adenoidektomie reduziert auch die Notwendigkeit wiederholter Paukenröhrchen bei Kindern mit wiederkehrender Otitis media mit Erguss.
Die Operation
Die Mandelentfernung bei Kindern wird fast immer unter Allgemeinanästhesie als Tagesfall durchgeführt, obwohl einige Kinder zur Überwachung eine Nacht bleiben. Die Mandeln werden durch Dissektion entfernt, wobei die bipolare Diathermie (Wärmeversiegelung) die häufigste Technik ist. Kaltstahl-Dissektion und Koblation (Radiofrequenz-Ablation) sind Alternativen mit leicht unterschiedlichen Blutungsrisiko-Profilen.
Die Adenoidektomie ist ein kurzes zusätzliches Verfahren unter Verwendung einer Kürette oder Saugdiathermie, um das Adenoidgewebe aus dem hinteren Nasenrachen zu entfernen.
Genesung
Die Genesung dauert etwa sieben bis zehn Tage. Der Hals ist sehr wund und Essen tut weh — weiche Lebensmittel, regelmäßige Schmerzlinderung (Paracetamol und Ibuprofen) und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sind die Prioritäten. Ein weißer/grauer Belag bildet sich im Hals, wo die Mandeln waren; dies ist normalles Heilungsgewebe und sollte nicht mit einer Infektion verwechselt werden.
Die wichtigste zu berücksichtigende Komplikation ist die postoperative Blutung nach Mandelentfernung. Die primäre Blutung tritt innerhalb von 24 Stunden nach der Operation auf und wird normalerweise im Krankenhaus behandelt. Die sekundäre Blutung tritt fünf bis zehn Tage nach der Operation auf, wenn die Krusten zu trennen beginnen. Jede Blutung aus dem Mund oder Hals nach einer Mandelentfernung — einschließlich blutbeflecktem Speichel — sollte zu einer sofortigen Beurteilung in einer Notaufnahme führen. Signifikante sekundäre Blutungen sind ein medizinischer Notfall.
Kinder sollten zwei Wochen lang die Schule und belebte Orte meiden, um das Infektionsrisiko zu verringern. Intensive körperliche Aktivität sollte für den gleichen Zeitraum vermieden werden.
Das Wichtigste auf einen Blick
Die Mandelentfernung ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen bei Kindern im Vereinigten Königreich. Die NICE-Richtlinien (NG34, 2019) empfehlen, eine Mandelentfernung bei wiederholten Halsschmerzen zu erwägen, wenn ein Kind im vorangegangenen Jahr sieben oder mehr Episoden oder fünf oder mehr pro Jahr für zwei Jahre oder drei oder mehr pro Jahr für drei Jahre hatte (die Paradise-Kriterien). Die Adenoidektomie wird in den meisten pädiatrischen Fällen gleichzeitig mit der Mandelentfernung durchgeführt oder allein für adenoidbedingte Probleme wie chronische Nasenobstruktion oder wiederkehrende Otitis media. Die Genesung dauert eine bis zwei Wochen und birgt ein geringes Risiko für sekundäre Blutungen, die eine schnelle Krankenhausbehandlung erfordern.
