Ver desvanecerse a un niño es aterrador, especialmente la primera vez. Pueden tener advertencia (sentirse mareados, ver manchas, ponerse pálidos) o puede parecer que viene de la nada. Se ponen laxos, pierden la conciencia brevemente y luego vuelven en sí, generalmente rápidamente y con recuperación completa. El primer pensamiento de la mayoría de los padres es el corazón.
En la gran mayoría de los niños y adolescentes, el desvanecimiento no es un problema cardíaco. El síncope vasovagal, un reflejo benigno que implica una caída repentina de la presión arterial, representa alrededor del 80% de los episodios de desvanecimiento en jóvenes. El desafío es distinguir lo común y reconfortante de lo raro pero grave, porque las causas raras de síncope en jóvenes incluyen arritmias cardíacas que requieren investigación urgente.
Healthbooq (healthbooq.com/apps/healthbooq-kids) cubre síntomas y condiciones comunes en niños y adolescentes. Para una descripción general completa, consulte nuestra guía completa de salud infantil.
Lo que sucede durante un desvanecimiento
El síncope es una pérdida de conciencia transitoria y autolimitada causada por un flujo sanguíneo reducido al cerebro. Viene rápidamente, dura segundos a algunos minutos y es seguido por una recuperación rápida y completa. El mecanismo más común en jóvenes es vasovagal: un reflejo que causa el ralentimiento simultáneo de la frecuencia cardíaca y la dilatación de los vasos sanguíneos, disminuyendo la presión arterial y reduciendo temporalmente la perfusión cerebral.
El desencadenante del síncope vasovagal es generalmente identificable: estar de pie prolongadamente (particularmente en un ambiente cálido), dolor o la anticipación del dolor (las inyecciones son un desencadenante clásico), angustia emocional, la vista de sangre, o levantarse rápidamente de una posición acostada o sentada. A menudo hay un pródromo (la fase de advertencia antes de perder la conciencia), durante la cual la persona se siente mareada, nauseabunda, su visión se oscurece o se estrecha, y se ve pálida y sudorosa. Si pueden sentarse o acostarse durante esta fase, el desvanecimiento a menudo se evita.
Durante el desvanecimiento en sí, los breves movimientos musculares no son infrecuentes. Estos no son convulsiones: son causados por breve hipoxia cerebral y se detienen tan pronto como se restaura la circulación. Muchas familias se asustan de que su hijo ha tenido un ataque, y la distinción importa. Una cuenta de testigos del evento (cómo comenzó, cuánto duró, cómo se veía el niño y con qué rapidez se recuperó) es la información clínica más valiosa.
Causas comunes de síncope en jóvenes
El síncope vasovagal es por mucho el más común. Tiene una fuerte tendencia familiar: alrededor del 30% de las personas con síncope vasovagal tienen un pariente de primer grado que también se desmaya.
La hipotensión ortostática (una caída de la presión arterial al ponerse de pie) puede causar síncope o pre-síncope. Se define como una caída sostenida de 20 mmHg sistólicos o 10 mmHg diastólicos dentro de tres minutos de estar de pie. Se empeora por deshidratación, calor y reposo en cama prolongado.
El síndrome de taquicardia postural (POTS) es una condición cada vez más reconocida, particularmente en niñas adolescentes, caracterizada por un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca al levantarse (típicamente 30 latidos por minuto o más, o una frecuencia cardíaca superior a 120 lpm dentro de 10 minutos de estar de pie) sin la caída de presión arterial que define la hipotensión ortostática. Los síntomas cardinales son mareos, aturdimiento, palpitaciones y fatiga al levantarse, a menudo sin pérdida completa de la conciencia. La investigación de Satish Raj en la Universidad de Vanderbilt y, en el Reino Unido, de Julian Stewart y otros ha establecido POTS como una condición fisiológica genuina en lugar de solo ansiedad o desacondicionamiento, aunque estos factores pueden coexistir con ella. Frecuentemente se asocia con síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil.
La deshidratación y no tener suficiente combustible son contribuyentes subestimados al desvanecimiento en jóvenes. Los adolescentes que no beben suficiente agua, que están en una fase de crecimiento o que tienen bajo peso son más propensos al síncope vasovagal y ortostático.
Cuándo preocuparse: los diferenciales cardíacos
Las características que generan preocupación sobre una causa cardíaca de síncope son distintas del síncope vasovagal. El síncope cardíaco (por una arritmia o problema cardíaco estructural) es más probable cuando:
El síncope ocurre durante el ejercicio en lugar de inmediatamente después (el síncope vasovagal generalmente ocurre cuando cesa el esfuerzo, ya que los vasos sanguíneos permanecen dilatados pero la frecuencia cardíaca cae). El síncope durante el ejercicio, particularmente con correr o nadar, justifica la evaluación cardíaca.
No hay un desencadenante claro y sin pródromo: el niño simplemente se cae sin advertencia, ya que la salida cardíaca cae repentinamente. Con síncope vasovagal, casi siempre hay algún período de advertencia.
Hay un historial familiar de muerte repentina inexplicada en una persona joven, o un historial familiar conocido de condiciones como síndrome de QT largo, miocardiopatía hipertrófica o síndrome de Brugada.
El niño tiene una condición cardíaca conocida.
La recuperación es prolongada o confusa, o hay síntomas neurológicos (debilidad, dificultad del habla) que persisten después del evento.
Evaluación
Para un primer episodio vasovagal directo en un adolescente por lo demás sano, un historial minucioso, examen físico y presión arterial en posición acostada y de pie a menudo son todo lo que se necesita antes de proporcionar tranquilidad y consejos de manejo. Un ECG es práctica estándar para un primer episodio de desvanecimiento para excluir arritmias básicas.
Si se sospecha síncope cardíaco (desencadenante durante el ejercicio, sin pródromo, historial familiar, ECG anormal), la derivación urgente a cardiología pediátrica es apropiada. La investigación adicional puede incluir un monitor Holter de 24 horas, ecocardiograma y prueba de esfuerzo durante el ejercicio.
Para síncope recurrente inexplicado donde el síncope vasovagal no se ha confirmado, se puede organizar una prueba de inclinación: el paciente se inclina a 70-80 grados desde la horizontal, y se monitorea la frecuencia cardíaca y la presión arterial durante hasta 45 minutos para evaluar la respuesta cardiovascular al estrés ortostático.
Manejo del síncope vasovagal y ortostático
El enfoque de primera línea es la modificación del estilo de vida, que es altamente efectiva en la mayoría de los jóvenes.
La ingesta de fluidos es la más importante. La recomendación para jóvenes propensos al síncope vasovagal u ortostático es 2-3 litros de fluido por día, sustancialmente más de lo que beben muchos adolescentes. La ingesta de sal también debe aumentarse (donde no esté médicamente contraindicado) porque la sal retiene agua en la circulación, aumentando el volumen sanguíneo.
Las maniobras de contra-presión física al inicio de los síntomas prodrómicos (cruzar las piernas y tensar los músculos de los muslos y el abdomen, o ponerse en cuclillas) pueden aumentar el retorno venoso, elevar la presión arterial y evitar el desvanecimiento. Estas maniobras, validadas en investigación por Wieling y colegas en Ámsterdam, son efectivas si se inician cuando comienzan los síntomas de advertencia.
Evitar desencadenantes donde sea posible, no estar de pie durante períodos prolongados sin moverse y moverse de acostado a de pie lentamente con un momento de sentarse al borde de la cama son estrategias prácticas.
Para POTS, el manejo específico además incluye rehabilitación con ejercicio (inclinación, ejercicio aeróbico graduado), prendas de compresión en las extremidades inferiores para reducir la acumulación de sangre, elevación de la cabecera de la cama por la noche (demostrado por Raj para mejorar el volumen de sangre nocturno) y, en casos más graves, medicamentos (fludrocortisona, bloqueadores beta o ivabradina). El pronóstico para POTS adolescente es generalmente bueno: muchos jóvenes mejoran significativamente durante 2-3 años.
Ideas clave
El desvanecimiento (síncope) es común en niños y adolescentes, afectando hasta el 15% a los 18 años. La abrumadora mayoría de los episodios de desvanecimiento son síncope vasovagal benigno, un reflejo que causa una caída transitoria en la presión arterial y la perfusión cerebral. Es aterrador y puede imitar algo grave, pero medidas simples previenen la mayoría de las recurrencias. Las características que distinguen el síncope benigno del síncope cardíaco (que es raro pero potencialmente peligroso) son el desencadenante, la posición, los síntomas de advertencia y lo que sucede inmediatamente después. El síndrome de taquicardia postural (POTS) es una causa cada vez más reconocida de mareos recurrentes y pre-síncope en adolescentes, particularmente en niñas adolescentes.
