Una cantidad significativa de angustia innecesaria — y algunas derivaciones y procedimientos innecesarios — surge de la mala comprensión generalizada de que un prepucio no retráctil en un niño pequeño requiere intervención. No requiere. El prepucio está naturalmente adherido al glande en la infancia y primera infancia, y esto no es un problema.
El mensaje importante para padres y, históricamente, para algunos profesionales de salud también, es que el prepucio nunca debe ser retráído forzadamente. Los intentos bien intencionados de "limpiar bajo el prepucio" en niños pequeños causan rasgaduras pequeñas, cicatrización, y pueden crear una verdadera fimosis patológica donde ninguna existía antes.
Healthbooq (healthbooq.com) cubre la salud de los niños y el desarrollo genital a través de la infancia.
Desarrollo normal del prepucio
Al nacer, la superficie interna del prepucio está adherida a la superficie del glande (la cabeza del pene) por una capa de células que se separa gradualmente con el tiempo. Esta adhesión es completamente normal y protectora.
El prepucio se vuelve retráctil a través de un proceso natural que involucra la acumulación y ruptura de esmegma (una sustancia blanca y cremosa compuesta de células de piel desprendidas) y erecciones espontáneas, que gradualmente afloja la adhesión. Esto sucede a diferentes velocidades en diferentes niños. A los dos años, solo aproximadamente la mitad de los niños pueden retraer el prepucio. A los cinco años, aproximadamente el 90 por ciento pueden. A los dieciséis años, la cifra se aproxima al 99 por ciento.
Oster (1968) siguió a más de 9,000 niños daneses y documentó esta progresión sistemáticamente. Sus datos siguen siendo la referencia más citada para el desarrollo normal del prepucio.
Qué no requiere acción
Un bebé o niño pequeño cuyo prepucio no puede ser retráído no necesita tratamiento. La higiene genital de rutina implica lavar el exterior de los genitales suavemente con agua tibia — no jabón, y ciertamente no intentar empujar el prepucio hacia atrás. El jabón puede irritar la superficie interna delicada y no es requerido.
Los pequeños bultos blancos visibles bajo el prepucio en niños pequeños son usualmente perlas de esmegma — acumulaciones de células de piel desprendidas. Son normales y eventualmente se abrirán camino hacia afuera conforme el prepucio se separa. No requieren intervención.
El inflado — donde el prepucio se infla durante la micción — es común y, siempre que el chorro de orina sea adecuado y el niño no esté angustiado, no es un problema médico. Típicamente se resuelve conforme el prepucio se vuelve más retráctil.
Fimosis fisiológica vs patológica
La fimosis fisiológica es el prepucio no retráctil de la infancia descrito arriba — normal, esperado, y autorresolución.
La fimosis patológica (o adquirida) es un estrechamiento de la apertura del prepucio causado por cicatrización. La causa más común es balanitis xerótica obliterante (BXO), también llamada liquen escleroso et atrófico del prepucio. Esto se presenta con un anillo de tejido blanco e inelástico en la punta del prepucio. BXO no se resuelve espontáneamente e típicamente requiere tratamiento. Otras causas de fimosis patológica incluyen infecciones recurrentes causando cicatrización y, críticamente, retracción forzada previa.
La distinción es importante porque el tratamiento de la fimosis patológica (circuncisión o preputioplastia) puede ser necesario, mientras que la fimosis fisiológica en un niño menor de diez a doce años requiere solo tranquilización en la mayoría de los casos.
La crema de corticoide tópica (típicamente betametasona 0.05% u 0.1%) aplicada al anillo apretado dos veces al día durante cuatro a ocho semanas es efectiva tanto para la fimosis fisiológica que requiere tranquilización en niños ligeramente mayores como para la fimosis patológica temprana. Estudios reportan tasas de éxito de 70 a 90 por ciento. Es el tratamiento de primera línea antes de derivación quirúrgica.
Balanitis y balanopostitis
La balanitis es inflamación del glande; la balanopostitis implica tanto el glande como el prepucio. En niños pequeños con un prepucio no retráctil, típicamente se presenta con enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad alrededor de la punta del prepucio, a veces con una descarga. El niño encuentra la micción dolorosa.
La mayoría de los episodios son no infecciosos (dermatitis de contacto irritante de jabón, detergentes de pañales, o fricción). Algunos son infecciosos (Cándida, bacterianos). El tratamiento involucra limpieza suave con agua tibia, mantener seco, evitar irritantes, y ocasionalmente una crema antifúngica o antibacteriana tópica.
La balanopostitis recurrente — típicamente definida como tres o más episodios por año — es una indicación reconocida para circuncisión en el NHS, ya que afecta la calidad de vida y puede causar cicatrización progresiva.
Circuncisión
La circuncisión de rutina (no médica) no se realiza en el NHS. La circuncisión del NHS está disponible para fimosis patológica que no responde a esteroides tópicos, balanopostitis recurrente, e infecciones recurrentes del tracto urinario relacionadas con problemas del prepucio. La circuncisión religiosa y cultural se realiza privadamente en el Reino Unido.
Preputioplastia (ampliación de la apertura del prepucio sin circuncisión completa) es una alternativa preservadora de prepucio usada en algunos centros.
Ideas clave
Un prepucio no retráctil es normal en bebés y niños pequeños. Al nacer, aproximadamente el 96 por ciento de los niños tienen un prepucio que no se puede retirar. Esto se resuelve espontáneamente en la mayoría durante la infancia. Intentar retraer forzadamente el prepucio antes de que esté naturalmente listo causa dolor, rasgaduras y cicatrices. A los dieciséis años, aproximadamente el 99 por ciento de los hombres tienen un prepucio naturalmente retráctil. La fimosis patológica (verdadero, estrechez adquirida por cicatrización) y la balanopostitis recurrente (infecciones del prepucio y glande) son las principales indicaciones clínicas para intervención quirúrgica, que está disponible en el NHS.
