La ictericia en recién nacidos es una de las razones más comunes para días extra en el hospital y para readmisión en las primeras semanas. Su tono amarillento en la piel y el blanco de los ojos es visualmente llamativo, y los padres a menudo se asustan por ello. Para la mayoría de los bebés, es una parte benigna de la adaptación de la vida fetal a la vida neonatal y no requiere más que monitoreo y, a menudo, aliento para alimentarse bien.
Para una minoría de bebés, los niveles de bilirrubina se elevan lo suficiente como para requerir fototerapia — tratamiento bajo luces de espectro azul — y en casos raros no tratados, la bilirrubina alta puede dañar el cerebro. Saber cuándo la ictericia es normal, cuándo se necesita tratamiento, y cuándo la orina oscura o las heces pálidas señalan algo más grave permite a los padres abogar efectivamente por el cuidado de su bebé.
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¿Por Qué los Recién Nacidos Tienen Ictericia?
La bilirrubina es el pigmento amarillo producido cuando se descomponen los glóbulos rojos. Los recién nacidos tienen una concentración más alta de glóbulos rojos que los adultos (porque la hemoglobina fetal llevaba más oxígeno en el útero, donde el oxígeno es menos disponible), y descomponen estas células rápidamente después del nacimiento. El hígado del recién nacido es inmaduro y no puede procesar y excretar la bilirrubina tan rápido como se produce, lo que lleva a la acumulación en la sangre y los tejidos — lo que produce el color amarillo.
Esta ictericia fisiológica es normal y esperada. Típicamente aparece en el día 2-3, alcanza su pico alrededor del día 4-5, y se resuelve dentro de 10-14 días en bebés a término (y hasta 21 días en bebés amamantados, donde un componente de la ictericia está relacionado con factores en la leche materna que ralentizan la conjugación de bilirrubina — esto es ictericia por leche materna, que es benigna y no requiere cambio en la lactancia materna).
La ictericia que aparece dentro de 24 horas del nacimiento no es fisiológica y requiere investigación urgente — la causa más común es enfermedad hemolítica del recién nacido (incompatibilidad entre tipos de sangre maternos y fetales, típicamente incompatibilidad Rh o ABO), que puede causar un aumento de bilirrubina muy rápido.
Factores de Riesgo para Ictericia Significativa
Niveles de bilirrubina más altos son más probables en: lactantes prematuros (función hepática más inmadura); lactantes amamantados que no se alimentan bien en los primeros días (excreción reducida de bilirrubina debido a movimientos intestinales reducidos); lactantes con condiciones hemolíticas; y lactantes que están magullados (cefalohematoma) por trauma de nacimiento (más glóbulos rojos para descomponer).
El antecedente familiar de ictericia que requiere tratamiento en un hermano anterior, ciertos grupos étnicos (particularmente herencia de Asia Oriental), y sexo masculino también se asocian con niveles de bilirrubina más altos.
Monitoreo
La directriz NICE CG98 recomienda que todos los bebés sean evaluados para el riesgo de ictericia antes del alta y que cualquier bebé con ictericia clínicamente visible (detectable al presionar la piel y buscar amarillo bajo luz normal) tenga una bilirrubina sérica total medida dentro de 6 horas. La evaluación visual sola es poco confiable (particularmente en bebés de piel más oscura, donde la ictericia es menos visible en la piel); los medidores de bilirrubina transcutánea (un dispositivo sostenido contra la piel) pueden cribar rápidamente y guiar decisiones sobre análisis de sangre.
Los gráficos de umbral de bilirrubina NICE (CG98, actualizado en 2023) muestran umbrales de tratamiento basados en la edad postnatal del bebé en horas y edad gestacional. Estos gráficos explican el hecho de que el mismo nivel de bilirrubina es más preocupante a las 24 horas de edad que a las 72 horas, y más preocupante en un bebé prematuro que en un bebé a término.
Fototerapia
La fototerapia funciona convirtiendo la bilirrubina en la piel a una forma soluble en agua (lumirrubina) que puede ser excretada sin conjugación por el hígado. Se utilizan paneles LED de espectro azul o mantas de bilirrubina (almohadillas flexibles colocadas debajo del bebé). El bebé se expone con la mayor cantidad de piel posible sin cubrir, con protección ocular aplicada.
La fototerapia es muy efectiva y generalmente trae la bilirrubina por debajo de los umbrales de tratamiento dentro de 24-48 horas. La lactancia materna continúa durante la fototerapia; el bebé se retira de la luz para las tomas. La hidratación es importante (los bebés alimentados adecuadamente excretan bilirrubina más rápidamente).
Transfusión de Intercambio
Si la bilirrubina se eleva por encima de los umbrales de transfusión de intercambio (significativamente más alto que los umbrales de fototerapia), se usa fototerapia intensiva primero y si esto no logra detener el aumento, puede ser necesaria una transfusión de intercambio. La transfusión de intercambio implica reemplazar la sangre del bebé con sangre de donante en pequeñas cantidades secuenciales, reduciendo rápidamente la bilirrubina. Se realiza en una unidad de cuidados intensivos neonatal.
Kernicterus
Kernicterus es daño cerebral inducido por bilirrubina, que ocurre cuando la bilirrubina no conjugada cruza la barrera hematoencefálica y se deposita en regiones cerebrales específicas (ganglios basales, hipocampo, núcleos del tallo cerebral). La encefalopatía bilirrubinica aguda causa mala alimentación, hipotonía, arqueamiento, llanto agudo, y en casos graves, convulsiones, coma, y muerte. El kernicterus crónico causa parálisis cerebral atetoidea, pérdida auditiva, y parálisis de la mirada hacia arriba. Es prevenible con monitoreo y tratamiento apropiados y ahora es muy raro en el Reino Unido.
Cuándo la Ictericia Señala un Problema Grave
La orina oscura (en lugar de pálida o incolora) y las heces pálidas/blancas/de color arcilla en un bebé ictérico señalan ictericia conjugada (obstructiva) — un mecanismo diferente en el que la bilis no puede fluir desde el hígado al intestino. Esto puede indicar atresia biliar, hepatitis neonatal, o enfermedad hepática metabólica. La ictericia conjugada requiere investigación urgente; la atresia biliar requiere cirugía antes de 8 semanas para los mejores resultados (portoenterostomía de Kasai). Cualquier ictericia que persista más allá de 14 días en un bebé a término o 21 días en un bebé prematuro requiere una medición de bilirrubina dividida para verificar la ictericia conjugada.
Ideas clave
La ictericia neonatal (amarillamiento de piel y ojos debido a bilirrubina elevada) afecta alrededor del 60% de recién nacidos a término y el 80% de recién nacidos prematuros en los primeros días de vida. La mayoría de la ictericia fisiológica es leve y no requiere tratamiento, resolviéndose dentro de 2 semanas. La fototerapia (luz de espectro azul que descompone la bilirrubina en la piel) es el tratamiento principal cuando la bilirrubina se eleva por encima de los umbrales de tratamiento basados en edad postnatal y edad gestacional. La bilirrubina muy alta (por encima de los umbrales de transfusión de intercambio) puede causar daño cerebral inducido por bilirrubina (kernicterus), que ahora es raro en el Reino Unido debido al monitoreo y tratamiento. La directriz NICE CG98 proporciona gráficos de umbrales de bilirrubina para decisiones de tratamiento.
