El TOC tiende a ser mal entendido tanto como condición como como etiqueta. Los niños que son ordenados o que les gustan las rutinas frecuentemente se describen como "un poco TOC" (un uso que trivializa lo que es, en realidad, una condición que puede ser profundamente debilitante). El TOC genuino se caracteriza no por disfrutar del orden sino por pensamientos intrusivos no deseados persistentes que causan angustia significativa, y por comportamientos compulsivos que se realizan no por preferencia sino como un intento de aliviar esa angustia.
Para muchos niños y adolescentes, el TOC es una fuente de vergüenza intensa. Los pensamientos en sí son a menudo egodistónicos (el niño sabe que los pensamientos son irracionales, sabe que no reflejan quiénes son, pero no puede detenerlos). Esto es bastante diferente del cheerful "Soy tan TOC sobre esto" del uso casual, y la distinción importa enormemente para el diagnóstico y para cómo se reciben los niños cuando finalmente hablan sobre lo que está sucediendo.
Healthbooq (healthbooq.com/apps/healthbooq-kids) cubre condiciones de salud mental en niños y adolescentes. Para una descripción general completa, consulte nuestra guía completa de salud infantil.
Qué implica realmente el TOC
El TOC se define por la presencia de obsesiones, compulsiones, o (la mayoría de los casos) ambas. Las obsesiones son pensamientos repetitivos no deseados e intrusivos, imágenes, o impulsos que causan angustia o ansiedad marcada. Sienten ajenos a la persona (pensamientos sobre daño a seres queridos, contaminación, cometer errores, contenido sexual inaceptable, o simetría y orden). El contenido de las obsesiones no es un reflejo del carácter o los deseos de la persona; la angustia que causan es precisamente porque los pensamientos se sienten tan ajenos a cómo la persona se ve a sí misma.
Las compulsiones son comportamientos o actos mentales que la persona se siente obligada a realizar en respuesta a una obsesión, de acuerdo con reglas rígidas, o para prevenir un resultado temido. Las compulsiones comunes incluyen lavar, revisar, ordenar, contar, repetir, buscar seguridad, revisión mental, y confesar. La compulsión proporciona alivio a corto plazo pero refuerza el ciclo: el cerebro aprende que el pensamiento obsesivo es una amenaza genuina que requiere una respuesta, lo que hace que la siguiente obsesión sea más convincente.
El trabajo de John March y Karen Mulle en la Duke University y posteriormente en el Duke Child and Family Study Centre estableció gran parte del marco de tratamiento para el TOC pediátrico, y Stanley Rachman en la Universidad de British Columbia ha contribuido significativamente a entender los mecanismos cognitivos (particularmente el papel de las valoraciones de responsabilidad y experiencias de "no justo" en el mantenimiento del ciclo TOC).
Qué tan común es el TOC en jóvenes
Las estimaciones de prevalencia para el TOC infantil en el Reino Unido son alrededor del 1-2%, aunque se cree que está subdiagnosticado. La condición puede comenzar tan joven como 5 o 6 años, con un pico en la infancia media y otro pico en la adolescencia. Los niños tienden a presentarse antes; las niñas más comúnmente en la adolescencia. La condición a menudo tiene un curso fluctuante (los síntomas empeoran durante períodos de estrés y mejoran cuando el estrés se reduce).
Adam Rapoport en el National Institute of Mental Health en los EE. UU. realizó algunos de los trabajos epidemiológicos fundamentales en TOC infantil; en el Reino Unido, Isobel Heyman y colegas en el Institute of Child Health, UCL (posteriormente Great Ormond Street Hospital) han liderado la investigación sobre presentación y tratamiento infantil. El ensayo POTS (Paediatric OCD Treatment Study), comparando sertralina, TCC, tratamiento combinado, y placebo en 112 niños, encontró que la TCC sola y el tratamiento combinado eran superiores a la medicación sola o placebo.
Cómo se ve en los niños
El TOC en los niños no siempre se parece al de los adultos, y puede estar sorprendentemente bien oculto. Un niño que pasa una cantidad inusualmente larga de tiempo en el baño, que repetidamente pide a los padres seguridad, que evita tocar ciertas cosas, que necesita repetir acciones hasta que se sientan "justo", o que se angustia si las rutinas se interrumpen puede estar experimentando TOC en lugar de ser difícil o ansioso de manera no diferenciada.
Los temas comunes en el TOC infantil incluyen: miedos a la contaminación y compulsiones de lavado; obsesiones de daño (miedos de lastimar accidentalmente a miembros de la familia, que causan al niño angustia intensa precisamente porque aman a su familia); simetría y experiencias de "justo"; escrupulosidad religiosa o moral; y, en adolescentes, pensamientos intrusivos sexuales y agresivos. El contenido cambia con el tiempo y con el desarrollo.
Los padres a menudo se involucran inadvertidamente en los rituales compulsivos al proporcionar seguridad, ayudar al niño a evitar situaciones temidas, o ajustar las rutinas familiares para acomodar el TOC. Este acomodamiento, aunque comprensible, mantiene el TOC al prevenir que el niño aprenda que la ansiedad disminuye por sí sola.
Síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico (PANDAS/PANS)
Un subconjunto de niños parece tener inicio repentino y dramático de síntomas de TOC u otros síntomas neuropsiquiátricos después de una infección estreptocócica u otro desencadenante. Esta presentación (denominada PANDAS [Trastornos Neuropsiquiátricos Autoimmunes Pediátricos Asociados con Infecciones Estreptocócicas] o el PANS más amplio [Síndrome Neuropsiquiátrico de Inicio Agudo Pediátrico]) es controvertida en términos de sus mecanismos y prevalencia. Susan Swedo en el National Institute of Mental Health propuso la hipótesis PANDAS; la investigación posterior ha sido mixta. La orientación de NICE no recomienda el tratamiento antibiótico de rutina para el TOC basado en PANDAS sospechado. Si un niño tiene síntomas de TOC de inicio repentino y grave, esto debe motivar una revisión pediátrica urgente.
Tratamiento
La exposición y prevención de respuesta (ERP) es el tratamiento de primera línea recomendado para el TOC en niños y adolescentes, como se detalla en la directriz NICE CG31. La ERP es una forma específica de terapia cognitivo-conductual que implica exponer sistemáticamente al niño a situaciones u pensamientos temidos (exposición) mientras se resiste el impulso de realizar compulsiones (prevención de respuesta). A través de exposiciones repetidas, el cerebro aprende que el resultado temido no ocurre y que la ansiedad disminuye incluso sin la compulsión (un proceso de habituación y aprendizaje inhibitorio).
La ERP es efectiva pero requiere motivación y coraje del niño: el tratamiento implica tolerar ansiedad significativa a corto plazo a cambio de una reducción duradera de los síntomas. La preparación, la psicoeducación sobre el ciclo del TOC, y la construcción de una formulación colaborativa con el terapeuta ("poner el TOC afuera" y tratarlo como algo para luchar, no parte del yo) son todos componentes importantes. Para los niños más pequeños, la participación de los padres en el tratamiento es esencial.
En el TOC moderado a grave, particularmente donde la TCC sola es insuficiente, la sertralina o fluoxamina (ISRS) se recomiendan por NICE. No se recomiendan los ISRS como tratamiento de primera línea y único. La combinación de ERP e ISRS es el enfoque más efectivo para el TOC moderado a grave.
La directriz NICE CG31 también recomienda que se ofrezca a los niños con TOC una evaluación CAMHS especializada y que el tratamiento se intensifique apropiadamente si la terapia inicial de menor intensidad es insuficiente.
Obtener ayuda
Los médicos de cabecera pueden referir a CAMHS para evaluación. Dadas las tiempos de espera, algunas familias acceden a terapia privada mientras esperan la derivación del NHS. Es importante que cualquier terapeuta que trate el TOC en niños tenga capacitación específica en ERP: la TCC general sin competencia en ERP no es lo mismo y puede ser menos efectiva.
OCD-UK y OCD Action ambas proporcionan información y apoyo para familias y jóvenes. El sitio web de OCD-UK tiene un directorio de terapeutas. Young Minds también ofrece orientación para padres navegando servicios de salud mental para niños.
Ideas clave
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afecta alrededor del 1-2% de los niños y adolescentes en el Reino Unido, lo que lo hace uno de los problemas de salud mental más comunes en jóvenes. Implica obsesiones (pensamientos no deseados intrusivos o imágenes) y compulsiones (comportamientos o actos mentales repetitivos realizados para reducir la ansiedad causada por las obsesiones). El TOC a menudo está oculto y puede no reconocerse durante años, particularmente en niños cuyas compulsiones ocurren en privado. La exposición y prevención de respuesta (ERP) (una forma específica de TCC) es el tratamiento de primera línea recomendado y tiene buena evidencia. El TOC es tratable, y la mayoría de los niños mejoran significativamente con el apoyo adecuado.
