El perineo es el área entre la apertura vaginal y el ano, y los desgarros perineales durante el parto se encuentran entre las lesiones más comunes relacionadas con el parto, y entre las menos discutidas abiertamente. Las mujeres a menudo emergen del parto con trauma perineal significativo e información mínima sobre qué esperar de la recuperación, si su recuperación es normal, o dónde obtener ayuda si no lo es.
Los desgarros de tercer y cuarto grado en particular, lesiones que se extienden hacia o a través del esfínter anal, pueden tener efectos a largo plazo en la continencia, la función sexual y la calidad de vida. La mayoría de las mujeres se recuperan bien con reparación quirúrgica y fisioterapia apropiadas, pero necesitan que ese apoyo se ofrezca proactivamente en lugar de tener que buscarlo ellas mismas.
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Clasificación de Desgarros
Primer grado: desgarro superficial de la mucosa vaginal o la piel perineal solamente; a menudo no requiere sutura; cicatriza fácilmente.
Segundo grado: se extiende hacia el músculo perineal pero no al esfínter anal. Grado más común que requiere sutura. Reparado por la partera u obstetra en la sala de parto bajo anestesia local.
Tercer grado (OASIS, lesión esfínter anal obstétrica): implica el complejo del esfínter anal. Subdividido:
- 3a: menos del 50 por ciento del grosor del esfínter anal externo (EAS)
- 3b: más del 50 por ciento del EAS
- 3c: el esfínter anal interno (IAS) también está involucrado
Cuarto grado: complejo del esfínter más mucosa rectal.
Los desgarros de tercer y cuarto grado requieren reparación quirúrgica bajo anestesia regional o general en una sala de operaciones por un cirujano capacitado.
Los factores de riesgo para OASIS incluyen: primer parto vaginal, bebé grande, segunda etapa prolongada, parto instrumental (forceps más que ventosa), episiotomía de línea media, y ciertos orígenes étnicos (las mujeres del sur de Asia tienen aproximadamente el doble del riesgo que las mujeres blancas británicas con pesos de nacimiento equivalentes, por razones que no se comprenden completamente).
Episiotomía
Una episiotomía es un corte quirúrgico en el perineo para agrandar la apertura vaginal. La orientación de NICE (NG235) recomienda que la episiotomía no se realice rutinariamente, debe usarse solo cuando esté clínicamente indicada. Las indicaciones incluyen: angustia fetal que requiere parto rápido, parto instrumental (la mayoría de los partos con forceps requieren episiotomía), y situaciones donde un desgarro espontáneo que se extiende al esfínter anal parece probable.
La episiotomía mediolateral (angulada hacia un lado en lugar de hacia abajo) ha demostrado reducir el riesgo de progresión a desgarro de tercer y cuarto grado en comparación con la episiotomía de línea media. La episiotomía de línea media rara vez se realiza en la práctica del Reino Unido.
Recuperación
Para desgarros de primer y segundo grado y episiotomía:
Las bolsas de hielo en el perineo en las primeras 24 a 48 horas reducen la hinchazón y el dolor. Los cojines de espuma o anillos de goma para sentarse son ayudas cómodas en la primera semana. El paracetamol y el ibuprofeno regulares (a menos que esté contraindicado) controlan el dolor mucho más efectivamente que el uso según sea necesario.
Mantener el área limpia con agua durante y después de la micción, y un secado suave, reduce el riesgo de infección. Los baños de sal no han demostrado reducir el tiempo de curación o el dolor en ensayos clínicos aleatorizados pero son calmantes para algunas mujeres. Las suturas son disolubles y no necesitan ser removidas.
Movimientos intestinales: muchas mujeres tienen miedo de defecar después del trauma perineal. La hidratación adecuada y un suavizante de heces suave (la lactulosa se prescribe comúnmente) previenen el estreñimiento. Las suturas no se "reventarán" al pasar heces.
Señales de advertencia que requieren evaluación: dolor creciente en lugar de mejora gradual, secreción de mal olor, fiebre, enrojecimiento que se extiende, o desgarro de la herida (dehiscencia).
Para desgarros de tercer y cuarto grado:
Todas las mujeres con OASIS deben recibir seguimiento especializado en una clínica dedicada a OASIS aproximadamente a las seis semanas y luego nuevamente a algunos meses después del parto. Esto incluye evaluación de la curación, fisioterapia perineal, y una discusión sobre futuros partos. La fisioterapia del suelo pélvico que comienza en el período posparto temprano es importante para la recuperación del esfínter.
Se debe aconsejar a las mujeres con OASIS que una sección cesárea planeada para futuros embarazos es una opción razonable; la decisión depende de la función del esfínter, los síntomas, y las preferencias de cada mujer y se toma mejor con un especialista.
Suelo Pélvico Después del Parto
Todas las mujeres que han dado a luz por vía vaginal se benefician de ejercicios del suelo pélvico. El suelo pélvico ha soportado una carga significativa durante el embarazo y el parto incluso sin un desgarro significativo, y los ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel) son el enfoque de primera línea para prevenir y tratar la incontinencia urinaria y apoyar la recuperación.
Apretar y levantar los músculos del suelo pélvico diez veces, tres veces al día, y construir hacia contracciones más largas, es la recomendación estándar. Una fisioterapeuta de salud de la mujer puede proporcionar evaluación individualizada y un programa más dirigido, y se debe ofrecer derivación a todas las mujeres que reportan síntomas de disfunción del suelo pélvico.
Ideas clave
Los desgarros perineales son comunes en el parto vaginal, afectando aproximadamente al 85 por ciento de las mujeres que dan a luz por vía vaginal. La mayoría son de primer o segundo grado y cicatrizan bien con o sin sutura. Los desgarros de tercer y cuarto grado (lesiones esfínteres anales obstétricas, u OASIS) afectan aproximadamente al 3 al 5 por ciento de los partos vaginales y requieren reparación quirúrgica bajo anestesia, seguida de seguimiento especializado incluyendo fisioterapia y debriefing. La episiotomía (incisión quirúrgica del perineo) no se realiza rutinariamente; se reserva para indicaciones clínicas específicas. La recuperación del trauma perineal típicamente toma varias semanas; la fisioterapia del suelo pélvico es beneficiosa para la mayoría de las mujeres después del parto vaginal, particularmente aquellas con desgarros de tercer o cuarto grado.
