Il morso delle unghie è così comune che è a malapena commentato. La tirata dei capelli è meno visibile ma più allarmante quando i genitori la notano. La raccolta della pelle tende ad essere nascosta ed è spesso accompagnata da una significativa vergogna. Tutti e tre sono varianti della stessa categoria: comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, o BFRB, e tutti e tre sono sostanzialmente sottoriconsciuti come condizioni che rispondono a un trattamento specifico.
L'errore che la maggior parte dei genitori commette quando nota questi comportamenti è cercare di fermarli attraverso l'attenzione, i promemoria, o la forza di volontà sola. Questo approccio di solito non funziona, e spesso peggiora le cose, in parte perché il comportamento è più automatico di quanto appaia, e in parte perché portare più attenzione a qualcosa di cui il bambino è già consapevole e spesso vergognato aumenta il disagio senza ridurre il comportamento.
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Cosa sono i BFRB
I comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo sono azioni ripetitive e autodirette che coinvolgono il corpo che causano una certa quantità di danno fisico o cambiamento cosmetico e sono sperimentati come difficili da controllare. I principali sono:
Tricotillomania (tirata dei capelli): strappo compulsivo dei capelli dal cuoio capelluto, sopracciglia, ciglia, o altre aree del corpo. Nella sua forma clinica, causa una visibile perdita di capelli e un significativo disagio. Si stima che colpisca circa l'1-2% della popolazione in qualche momento, con inizio spesso nell'infanzia o all'inizio dell'adolescenza.
Disturbo di escoriazione (raccolta della pelle): raccolta ripetuta della pelle, brufoli, croste, o imperfezioni, spesso al punto di piaghe, cicatrici, o infezioni. È più comune della tricotillomania e colpisce una stima dell'1,4-5% della popolazione nella sua forma clinica.
Onicofagia (morso delle unghie): mordere le unghie, cuticole, e pelle circostante. Il morso sublinico delle unghie colpisce circa il 20-30% dei bambini; il morso clinico delle unghie abbastanza grave da causare danni ai tessuti o disagio significativo colpisce una proporzione minore.
Altro: morso del labbro e della guancia, raccolta eccessiva del naso, e diversi altri varianti rientrano nello stesso quadro.
La fondazione TLC per i comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, fondata da Suzanne Mouton-Odum e con sede negli Stati Uniti, è stata centrale nel sensibilizzare e sviluppare risorse di trattamento per queste condizioni a livello internazionale.
La psicologia dietro di loro
I BFRB non sono principalmente guidati dall'ansia, anche se l'ansia e lo stress sono tra i fattori scatenanti. La ricerca di Douglas Woods e Michael Twohig (figure centrali nella ricerca BFRB; Woods all'Università di Marquette) ha stabilito che i BFRB hanno una dimensione funzionale: si verificano più spesso durante stati di elevato focus (studio, guardare televisione, essere online) o noia piuttosto che esclusivamente in stati ansiosi. Il comportamento sembra servire a una funzione regolativa, non necessariamente riduzione dell'ansia, ma qualcosa come stimolazione sensoriale o un modo di occupare le mani durante il carico cognitivo.
Questo spiega perché dire semplicemente a un bambino di smettere è inefficace: il comportamento è spesso semi-automatico (che si verifica senza consapevolezza conscia) e serve a un bisogno funzionale. Una volta consapevole, il bambino ha spesso fatto questo per diversi minuti già.
Neurobiologicamente, i BFRB sono classificati nel DSM-5 e ICD-11 insieme al disturbo ossessivo-compulsivo nella categoria "disturbi ossessivi-compulsivi e correlati", riflettendo caratteristiche condivise: la natura ripetitiva, compulsiva, la difficoltà di fermarsi, e un certo sovrapposizione nei circuiti neurali (coinvolgendo i gangli della base e le vie della ricompensa). Sono, tuttavia, distinti dal disturbo ossessivo-compulsivo: i BFRB sono spesso associati ad un affetto positivo o neutrale durante il comportamento (talvolta descritto come una qualità soddisfacente o lenitiva) piuttosto che l'ansia sollievo tipico di compulsioni disturbo ossessivo-compulsivo.
Allenamento al ripristino delle abitudini
Il trattamento più evidence-based per i BFRB è l'allenamento al ripristino delle abitudini (HRT), una terapia comportamentale sviluppata da Nathan Azrin e R. Gregory Nunn negli anni '70 e raffinata da ricercatori successivi inclusi Michael Twohig e Douglas Woods. Il modello di trattamento comportamentale completo (ComB), sviluppato da Penzel e raffinato da Woods e colleghi, estende HRT per presentazioni più complesse.
HRT ha due componenti principali:
Allenamento della consapevolezza: Aiutare l'individuo a riconoscere quando e in quale contesto il comportamento si verifica, i fattori scatenanti specifici (situazioni, stati emotivi, contesti sensoriali), i segnali di avvertimento poco prima del comportamento, e le situazioni caratteristiche (seduti a una scrivania, guardare televisione, essere in un'auto). Molte persone sono sorprese dal modello una volta che lo mappano; il comportamento è più specifico situazionalmente di quanto sembra.
Risposta concorrente: Sviluppare un comportamento alternativo che sia fisicamente incompatibile con il BFRB e che possa essere eseguito negli stessi contesti senza attirare attenzione. Per la tirata dei capelli, questo potrebbe essere il pugno chiuso o mettere la mano piatta sulla gamba. Per la raccolta della pelle, indossare anelli con texture o mettere le mani su una pietra liscia. Per il morso delle unghie, indossare uno smalto aromatico o usare uno strumento fidget. La risposta concorrente deve sentirsi simile al BFRB in termini di coinvolgimento sensoriale, ecco perché le alternative generiche ("metti le mani in tasca") spesso non funzionano.
Studi randomizzati controllati multipli hanno dimostrato l'efficacia di HRT e ComB per tricotillomania e disturbo di escoriazione sia nei bambini che negli adulti. La risposta al trattamento è ragionevolmente buona per coloro che possono impegnarsi nell'allenamento.
Cosa possono fare i genitori
Ridurre la vergogna e aumentare la consapevolezza è il punto di partenza. Un genitore che nota il comportamento e dice "ho notato che ti tiri i capelli, voglio che tu sappia che alcune persone lo fanno e c'è una terapia che può aiutare, e vorrei parlarne con te quando sei pronto" crea una dinamica diversa da uno che colpisce la mano, nag, o ne fa una fonte di conflitto familiare in corso.
Sottolineare il comportamento in tempo reale è utile nel contesto di HRT, aiuta a costruire la consapevolezza. Al di fuori di quel contesto, tende ad aumentare l'autocoscienza e la vergogna senza aiutare.
Per i bambini più piccoli, i BFRB che sono lievi e non causano danni fisici significativi o disagio spesso si risolvono spontaneamente senza trattamento, in particolare se hanno iniziato durante un periodo di stress che si è risolto.
Per i bambini il cui comportamento causa danni fisici (macchie calve, ferite, infezioni), disagio significativo, o difficoltà sociale (nascondere le mani, indossare guanti per coprire il danno), il rinvio a uno psicologo clinico o terapeuta addestrato in HRT o ComB è il passo appropriato successivo. CAMHS può fare questo rinvio; in pratica, i tempi di attesa sono lunghi, e la psicologia privata con un terapeuta addestrato BFRB è spesso più accessibile.
La fondazione TLC per i comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo fornisce una directory di terapeuti, risorse di auto-aiuto, e supporto tra pari per gli affetti a livello internazionale.
Punti chiave
I comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo (BFRB), inclusi il morso delle unghie, la tirata dei capelli (tricotillomania), la raccolta della pelle (disturbo di escoriazione), e il morso della guancia, sono comuni nei bambini e negli adolescenti, colpendo una stima del 2-5% della popolazione in misura clinicamente significativa e molti di più a livello subclinico. Non sono semplicemente cattive abitudini: sono associati alla regolazione emotiva, si verificano spesso durante periodi di noia o focus piuttosto che solo ansia, e hanno una base neurobiologica. L'allenamento al ripristino delle abitudini (HRT), una terapia comportamentale che coinvolge l'allenamento della consapevolezza e lo sviluppo di risposte concorrenti, è il trattamento più provato. Lo stigma sociale e la vergogna sono barriere significative alla ricerca di aiuto.
