O gráfico de crescimento no livro vermelho é um dos documentos que mais geram ansiedade na primeira infância dos pais. Um único peso que cai ligeiramente mais baixo do que esperado é suficiente para colocar muitos pais em uma espiral ansiosa. Mas o gráfico de crescimento é mais útil para rastrear um padrão ao longo do tempo, não para interpretar medições únicas, e o conceito de crescimento insuficiente refere-se a um desvio sustentado de uma trajetória esperada em vez de uma queda única.
O crescimento verdadeiramente insuficiente precisa ser levado a sério. Afeta a energia, desenvolvimento e função imunológica da criança. Mas a maioria dos casos é gerenciada com mudanças dietéticas relativamente simples e apoio, sem investigação médica complexa.
Healthbooq (healthbooq.com) inclui orientação sobre crescimento infantil, alimentação e uso dos gráficos de crescimento do Registro Pessoal de Saúde Infantil (livro vermelho) ao longo dos primeiros anos de vida.
Definindo Crescimento Insuficiente
O termo largamente substituiu "fracasso em prosperar" na prática clínica do Reino Unido, em parte porque "fracasso em prosperar" implicava que algo fundamental havia dado errado e carregava uma conotação injusta de fracasso parental.
A orientação NICE sobre crescimento insuficiente (NG75) define como queda em dois ou mais espaços de centil no gráfico de peso em uma criança cujo peso estava rastreando anteriormente no ou acima do segundo centil, ou como peso consistentemente abaixo do segundo centil.
O contexto importa na interpretação. Algumas crianças são constitucionalmente pequenas, particularmente se ambos os pais têm pequena estatura. Bebês prematuros precisam ter seu crescimento plotado em um gráfico de idade corrigida até cerca de dois anos. Crianças que eram grandes para idade gestacional ao nascer frequentemente rastreiam em direção ao seu centil genético nos primeiros meses de vida, o que parece crescimento insuficiente mas não é.
Os centis de circunferência da cabeça e altura dão contexto importante. Uma criança proporcionalmente pequena (peso, altura e cabeça rastreando similarmente) é mais provável de ser constitucionalmente pequena do que uma criança cujo peso está caindo enquanto altura e circunferência da cabeça permanecem na faixa.
Causas Mais Comuns
A grande maioria do crescimento insuficiente (a maioria das estimativas coloca em 70 a 80% dos casos) é devido a ingestão calórica inadequada. Geralmente não é sinal de doença subjacente grave.
Em bebês jovens, as razões mais comuns para ingestão inadequada incluem dificuldades com pega ou fornecimento de amamentação, problemas com técnica de alimentação por mamadeira, bicos de fluxo lento que esgotam o bebê antes de ingestão adequada e refluxo grave que faz o bebê associar alimentação com dor e portanto alimentar relutantemente.
No período de desmame e criança pequena, alimentação seletiva, aversões de textura, ansiedade parental ao redor da alimentação que cria um ambiente de refeição tenso, oportunidades perdidas de refeição e lanche e ingestão excessiva de leite que expulsa comida sólida são contribuintes comuns.
Ocasionalmente, uma condição médica subjacente é responsável. Estas incluem: doença celíaca (intolerância ao glúten, causando dano intestinal e má absorção), alergia ao leite de vaca com envolvimento intestinal, infecção crônica, condições cardíacas que aumentam demandas calóricas, fibrose cística (afetando secreção de enzima intestinal e absorção calórica) e condições renais. Estas são menos comuns que ingestão inadequada, mas são procuradas durante a avaliação.
Avaliação e Investigação
NICE recomenda uma avaliação estruturada que começa com histórico alimentar e dietético completo, revisão do histórico de gravidez, parto e neonatal, exame da criança e avaliação da relação alimentar e dinâmica da refeição.
Testes sanguíneos são geralmente solicitados (hemograma completo, ferritina, função tireoidiana, anticorpos de celíaca, função renal e hepática e urinalise) para rastrear as causas orgânicas menos comuns, embora estes sejam negativos na maioria das crianças.
A avaliação da relação alimentar é tão importante quanto os resultados de laboratório. Uma criança cujo pai fica extremamente ansioso durante as refeições, que é oferecida comida muito frequentemente mas em quantidades muito pequenas porque o pai tem medo de vômito, ou cuja recusa de comida foi gerenciada por redução gradual no que é oferecido, é uma criança cuja ingestão pode ser inadequada por razões comportamentais ou relacionais em vez de médicas.
Manejo
Para a maioria das crianças, o manejo envolve aumentar densidade calórica e ingestão com apoio dietético prático. Um nutricionista pediátrico é a profissional chave aqui. Enriquecimento calórico (adicionando manteiga, óleo ou creme aos alimentos; fortificando bebidas à base de leite; oferecendo lanches de alta densidade energética entre refeições) é frequentemente mais eficaz do que tentar aumentar volume de comida consumida.
Abordar a dinâmica da refeição é parte do tratamento quando ansiedade ou evitação está contribuindo. A Divisão de Responsabilidade na Alimentação (o pai determina o quê, quando e onde; a criança determina se e quanto) fornece um framework que reduz coerção orientada por ansiedade ao redor da comida.
Internação hospitalar para alimentação nasogástrica é ocasionalmente necessária para casos graves, mas não é prática de rotina para a maioria das crianças com crescimento insuficiente. A diretriz NICE explicitamente afirma que a maioria das crianças deve ser gerenciada na comunidade.
Monitoramento regular do ganho de peso, tipicamente quinzenalmente até o padrão ter claramente melhorado, rastreia resposta ao manejo.
Principais pontos
Crescimento insuficiente é um termo usado quando o ganho de peso de uma criança é insuficiente em relação à sua trajetória esperada, geralmente definido como quedas em duas ou mais linhas de centil no gráfico de crescimento ao longo do tempo. É comum, afetando cerca de 5% das crianças, e a maioria dos casos é devido a ingestão calórica inadequada em vez de doença médica subjacente. A avaliação concentra-se no histórico alimentar, ingestão dietética e dinâmica de relacionamento ao redor da comida antes de investigar possíveis causas orgânicas. O manejo geralmente envolve modificação dietética e apoio em vez de internação hospitalar na maioria dos casos.
