Uma quantidade significativa de sofrimento desnecessário – e alguns referenciamentos e procedimentos desnecessários – surge da incompreensão generalizada de que um prepúcio não retrátil num rapaz jovem requer intervenção. Não requer. O prepúcio é naturalmente aderente à glande em infância e primeira infância, e isto não é um problema.
A mensagem importante para os pais e, historicamente, para alguns profissionais de saúde também, é que o prepúcio nunca deve ser retraído forçosamente. Tentativas bem-intencionadas de "limpar sob o prepúcio" em rapazes pequenos causam pequenos rasgos, cicatrizes e podem criar uma verdadeira fimose patológica onde nenhuma existia antes.
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Desenvolvimento Normal do Prepúcio
Ao nascer, a superfície interna do prepúcio é aderente à superfície da glande (a cabeça do pénis) por uma camada de células que gradualmente se separa ao longo do tempo. Esta adesão é completamente normal e protectora.
O prepúcio torna-se retrátil através de um processo natural envolvendo o acúmulo e decomposição de esmegma (uma substância branca, queijuda composta de células de pele morta) e erecções espontâneas, que gradualmente afrouxam a adesão. Isto acontece em taxas diferentes em rapazes diferentes. Aos dois anos, apenas cerca de metade dos rapazes conseguem retrair o seu prepúcio. Aos cinco anos, cerca de 90 por cento conseguem. Aos dezasseis anos, a figura aproxima-se de 99 por cento.
Oster (1968) seguiu mais de 9.000 rapazes dinamarqueses e documentou esta progressão sistematicamente. Os seus dados permanecem a referência mais citada para desenvolvimento normal do prepúcio.
O que Não Requer Acção
Um bebé ou criança pequena cujo prepúcio não pode ser retraído não necessita de tratamento. A higiene genital rotineira envolve lavar o exterior dos genitais gentilmente com água quente – não sabão e certamente não tentar empurrar o prepúcio para trás. O sabão pode irritar a superfície interna delicada e não é necessário.
Pequenas protuberâncias brancas visíveis sob o prepúcio em rapazes pequenos são geralmente pérolas de esmegma – acumulações de células de pele morta. São normais e eventualmente encontrarão o seu caminho para fora conforme o prepúcio se separa. Não requerem intervenção.
Inchação – onde o prepúcio incha durante a micção – é comum e, desde que o fluxo de urina seja adequado e o rapaz não esteja em aflição, não é um problema médico. Tipicamente resolve-se conforme o prepúcio torna-se mais retrátil.
Fimose Fisiológica vs Patológica
Fimose fisiológica é o prepúcio não retrátil da infância descrito acima – normal, esperado e auto-resolvente.
Fimose patológica (ou adquirida) é um estreitamento da abertura do prepúcio causado por cicatrização. A causa mais comum é balanite xerotica obliterans (BXO), também chamada líquen escleroso et atrophicus do prepúcio. Isto apresenta-se com um anel branco, inelástico de tecido na ponta do prepúcio. BXO não resolve espontaneamente e tipicamente requer tratamento. Outras causas de fimose patológica incluem infecções recorrentes causando cicatrização e, criticamente, retração forçada anterior.
A distinção é importante porque tratamento de fimose patológica (circuncisão ou preputioplastia) pode ser necessário, enquanto fimose fisiológica num rapaz com menos de dez a doze requer apenas tranquilização na maioria dos casos.
Creme de esteróide tópico (tipicamente betametasona 0,05% ou 0,1%) aplicado ao anel apertado duas vezes diariamente durante quatro a oito semanas é eficaz tanto para fimose fisiológica requerendo tranquilização em rapazes ligeiramente mais velhos como fimose patológica precoce. Os estudos relatam taxas de sucesso de 70 a 90 por cento. É o tratamento de primeira linha antes de referenciamento cirúrgico.
Balanite e Balanposthite
Balanite é inflamação da glande; balanposthite envolve tanto a glande como o prepúcio. Em rapazes pequenos com um prepúcio não retrátil, tipicamente apresenta-se como vermelhidão, inchaço e sensibilidade à volta da ponta do prepúcio, por vezes com uma descarga. A criança acha a micção dolorosa.
A maioria dos episódios é não-infecciosa (dermatite de contacto irritante de sabão, detergentes de fralda ou fricção). Alguns são infecciosos (Candida, bacteriano). O tratamento envolve limpeza gentil com água quente, mantendo seco, evitando irritantes e ocasionalmente um creme tópico antifúngico ou antibacteriano.
Balanposthite recorrente – tipicamente definida como três ou mais episódios por ano – é uma indicação reconhecida para circuncisão no NHS, pois afecta a qualidade de vida e pode causar cicatrização progressiva.
Circuncisão
Circuncisão rotineira (não-médica) não é realizada no NHS. A circuncisão NHS está disponível para fimose patológica não responsiva a esteróides tópicos, balanposthite recorrente e infecções urinárias recorrentes relacionadas a problemas de prepúcio. Circuncisão religiosa e cultural é realizada privadamente no Reino Unido.
Preputioplastia (alargamento da abertura do prepúcio sem circuncisão completa) é uma alternativa de preservação do prepúcio usada em alguns centros.
Principais pontos
Um prepúcio não retrátil é normal em bebés e rapazes pequenos. Ao nascer, cerca de 96 por cento dos rapazes têm um prepúcio que não pode ser puxado para trás. Isto resolve-se espontaneamente na maioria durante a infância. Tentar retrair forçosamente o prepúcio antes de estar naturalmente pronto causa dor, rasgos e cicatrizes. Até aos dezasseis anos, cerca de 99 por cento dos homens têm um prepúcio naturalmente retrátil. Fimose patológica (verdadeira, adquirida estreitamento de cicatrização) e balanite recorrente (infecções do prepúcio e glande) são as principais indicações clínicas para intervenção cirúrgica, que está disponível no NHS.
