O leite de fórmula é derivado do leite de vaca e contém proteínas de leite de vaca que uma pequena mas significativa proporção de bebés não consegue tolerar. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é frequentemente sobre-diagnosticada (cólicas e regurgitação normal infantil são frequentemente atribuídas a ela) e por vezes sub-diagnosticada (formas não mediadas por IgE são subtis e podem ser perdidas). Compreender a evidência ajuda os pais e clínicos a tomar decisões melhor informadas.
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Compreender APLV
A alergia à proteína do leite de vaca ocorre quando o sistema imunitário monta uma resposta às proteínas no leite de vaca, primariamente caseína e proteínas de soro. Há dois mecanismos imunológicos principais:
Reacções mediadas por IgE (imediatas) envolvem anticorpos da classe IgE e produzem sintomas dentro de minutos a 2 horas de exposição. Os sintomas incluem urticária (erupção), inchaço de lábio/língua, vómito e em casos graves, anafilaxia. Este é o padrão alérgico clássico.
Reacções não mediadas por IgE (retardadas) são mediadas por células e produzem sintomas ao longo de horas a dias. São mais comuns em bebés do que reacções mediadas por IgE e têm uma apresentação mais subtil: vómito persistente, crescimento lentificado, sangue nas fezes, eczema grave e sintomas assemelhando-se a cólica. Porque estes sintomas são não-específicos e partilhados por muitas outras condições, o diagnóstico é mais difícil.
Cerca de 2-3% dos bebés alimentados com fórmula têm APLV, de acordo com estudos populacionais. A taxa em bebés amamentados exclusivamente é substancialmente mais baixa porque a proteína é parcialmente digerida pela mãe antes de chegar ao bebé.
Reconhecer APLV num Bebé Alimentado com Fórmula
APLV mediada por IgE: o bebé tem uma reacção clara dentro de minutos a um par de horas de uma refeição. A reacção pode incluir urticária visível, vómito significativo, lábios ou língua inchados ou sintomas respiratórios. Estes são claros e alarmantes.
APLV não mediada por IgE é mais comumente o desafio diagnóstico. Os sintomas incluem: vómito persistente e excessivo para além de normal regurgitação; eczema significativo começando em infância e não respondendo a tratamentos tópicos; sangue e/ou muco nas fezes; crescimento lentificado (ganho de peso fraco); e extrema agitação que não responde às medidas que usualmente acalmam normal cólica infantil.
O que Não é APLV
A regurgitação normal (cuspindo pequenas quantidades após refeições), vento leve e irritabilidade e choro infantil normal não são sintomas de APLV. Há evidência substancial que APLV é sobre-diagnosticada em bebés, parcialmente porque os pais são compreensivamente ansiosos em encontrar uma explicação para comportamento infantil normal mas perturbador, e parcialmente porque mudar para uma fórmula hipoalergénica e notar melhoria é sujeito à resolução natural de sintomas ao longo do tempo.
A investigação de Adam Fox no King's College London e o grupo de orientação iMAP do Reino Unido foi influente no desenvolvimento de critérios diagnósticos mais estruturados para reduzir sobre-diagnóstico.
Diagnóstico
APLV não mediada por IgE não pode ser confirmada por testes de sangue ou testes de picada na pele, porque IgE não está envolvida. O diagnóstico é clínico, baseado num teste de eliminação: substituir fórmula padrão com uma fórmula extensamente hidrolisada (eHF) durante 2-4 semanas e avaliar se os sintomas melhoram. Se os sintomas resolvem em eHF e retornam quando a proteína de leite de vaca é reintroduzida, o diagnóstico é confirmado.
Para APLV mediada por IgE, testes de picada na pele e testes de sangue IgE específico são úteis mas não são perfeitos: um resultado positivo indica sensibilização que deve ser interpretado juntamente com o histórico clínico.
Tratamento
Fórmula extensamente hidrolisada (eHF): as proteínas são decompostas em péptidos menores que não provocam uma resposta imunitária na maioria (mas não todos) das crianças com APLV. Isto é primeira linha para APLV não mediada por IgE e maioria mediada por IgE. Exemplos incluem Aptamil Pepti e Nutramigen.
Fórmula de aminoácidos (AAF): para bebés que não respondem a eHF ou aqueles com reacções mediadas por IgE graves ou esofagite eosinófila. As proteínas são completamente decompostas para aminoácidos individuais. Exemplos incluem Neocate e Alfamino.
Fórmula de soja não é recomendada como primeira linha no Reino Unido para bebés com menos de 6 meses porque aproximadamente 10-15% dos bebés com APLV também reagem a proteína de soja e há preocupações teóricas sobre fitoestrogénios.
Prognóstico
A maioria das crianças com APLV supera-a. Os estudos mostram que aproximadamente 50% são tolerantes por 1 ano, 70-80% por 2-3 anos e mais de 90% por 5 anos. Um protocolo de escada de leite estruturado (progressivamente introduzindo assado e depois leite não assado em diferentes formas) é usado para reintroduzir proteínas de leite de vaca sob supervisão de médico de clínica geral ou clínica de alergia.
Principais pontos
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a alergia alimentar mais comum na infância, afectando 2-3% dos bebés alimentados com fórmula. Pode apresentar-se como uma reacção mediada por IgE imediata (urticária, vómito dentro de minutos) ou como uma reacção não mediada por IgE retardada (eczema, sangue nas fezes, vómito persistente, sintomas tipo cólica) desenvolvendo-se ao longo de horas a dias. O diagnóstico baseia-se no histórico clínico e resposta à eliminação; testes de picada na pele e testes de sangue IgE são menos úteis para APLV não mediada por IgE. A gestão envolve mudar para uma fórmula extensamente hidrolisada ou, em casos graves, uma fórmula de aminoácidos. A maioria dos bebés supera a APLV por 3-5 anos.
