A icterícia em recém-nascidos é uma das razões mais comuns para dias extras no hospital e para readmissão nas primeiras semanas. Seu tom amarelado na pele e branco dos olhos é visualmente marcante, e os pais muitas vezes ficam alarmados com isso. Para a maioria dos bebês, é uma parte benigna da adaptação da vida fetal para a vida do recém-nascido e requer nada mais do que monitoramento e, frequentemente, encorajamento para se alimentar bem.
Para uma minoria de bebês, os níveis de bilirrubina aumentam o suficiente para exigir fototerapia – tratamento sob luzes de espectro azul – e em casos raros não tratados, a bilirrubina alta pode danificar o cérebro. Saber quando a icterícia é normal, quando o tratamento é necessário e quando a urina escura ou fezes pálidas sinalizam algo mais grave permite que os pais defendam efetivamente o cuidado do seu bebê.
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Por que Recém-Nascidos Têm Icterícia
A bilirrubina é o pigmento amarelo produzido quando as células vermelhas do sangue se decompõem. Os recém-nascidos têm uma concentração mais alta de células vermelhas do sangue do que os adultos (porque a hemoglobina fetal transportava mais oxigênio no útero, onde o oxigênio é menos disponível), e quebram essas células rapidamente após o nascimento. O fígado do recém-nascido é imaturo e não consegue processar e excretar a bilirrubina tão rapidamente quanto é produzida, levando a uma acumulação no sangue e tecidos – o que produz a cor amarela.
Esta icterícia fisiológica é normal e esperada. Aparece tipicamente no dia 2-3, atinge o pico em torno do dia 4-5 e se resolve dentro de 10-14 dias em bebês a termo (e até 21 dias em bebês amamentados, onde um componente da icterícia está relacionado a fatores no leite materno que retardam a conjugação de bilirrubina – isto é icterícia por leite materno, que é benigna e não requer mudança na amamentação).
A icterícia que aparece dentro de 24 horas do nascimento não é fisiológica e requer investigação urgente – a causa mais comum é a doença hemolítica do recém-nascido (incompatibilidade entre os tipos sanguíneos materno e fetal, tipicamente incompatibilidade de Rh ou ABO), que pode causar aumento de bilirrubina muito rápido.
Fatores de Risco para Icterícia Significativa
Níveis mais altos de bilirrubina são mais prováveis em: bebês prematuros (função hepática mais imatura); bebês amamentados que não estão se alimentando bem nos primeiros dias (redução da excreção de bilirrubina devido a redução dos movimentos intestinais); bebês com condições hemolíticas; e bebês que estão roxos (cefalohematoma) por trauma de nascimento (mais células vermelhas para quebrar).
Histórico familiar de icterícia exigindo tratamento em um irmão anterior, certos grupos étnicos (particularmente herança do Leste Asiático) e sexo masculino também estão associados a níveis mais altos de bilirrubina.
Monitoramento
A diretriz NICE CG98 recomenda que todos os bebês sejam avaliados para risco de icterícia antes da alta e que qualquer bebê com icterícia clinicamente visível (detectável pela pressão da pele e procura de amarelo sob iluminação normal) tenha uma bilirrubina sérica total medida dentro de 6 horas. A avaliação visual sozinha não é confiável (particularmente em bebês de pele mais escura, onde a icterícia é menos visível na pele); os medidores de bilirrubina transcutânea (um dispositivo mantido contra a pele) podem rastrear rapidamente e orientar decisões sobre testes de sangue.
Os gráficos de limiar de bilirrubina NICE (CG98, atualizados em 2023) mostram limiares de tratamento baseados na idade pós-natal do bebê em horas e na idade gestacional. Esses gráficos levam em conta o fato de que o mesmo nível de bilirrubina é mais preocupante com 24 horas de idade do que com 72 horas, e mais preocupante em um bebê prematuro do que em um bebê a termo.
Fototerapia
A fototerapia funciona convertendo a bilirrubina na pele em uma forma solúvel em água (lumirubina) que pode ser excretada sem conjugação pelo fígado. Painéis LED de espectro azul ou biliblankets (almofadas flexíveis colocadas sob o bebê) são usados. O bebê é exposto com o máximo de pele descoberta possível, com proteção ocular aplicada.
A fototerapia é muito eficaz e geralmente traz a bilirrubina abaixo dos limiares de tratamento em 24-48 horas. A amamentação continua durante a fototerapia; o bebê é removido da luz para as refeições. A hidratação é importante (bebês adequadamente alimentados excretam bilirrubina mais rapidamente).
Transfusão de Troca
Se a bilirrubina sobe acima dos limiares de transfusão de troca (significativamente mais altos do que os limiares de fototerapia), a fototerapia intensiva é usada primeiro e se isso falhar em parar a elevação, uma transfusão de troca pode ser necessária. A transfusão de troca envolve a substituição do sangue do bebê por sangue doador em pequenas alíquotas sequenciais, reduzindo rapidamente a bilirrubina. É realizada em uma unidade de cuidados intensivos neonatal.
Kernícterus
O kernícterus é dano cerebral induzido por bilirrubina, ocorrendo quando a bilirrubina não conjugada cruza a barreira hematoencefálica e deposita em regiões cerebrais específicas (gânglios basais, hipocampo, núcleos do tronco cerebral). A encefalopatia aguda por bilirrubina causa alimentação deficiente, hipotonia, arqueamento, choro agudo e, em casos graves, convulsões, coma e morte. O kernícterus crônico causa paralisia cerebral atetóide, perda auditiva e paralisia de olhar para cima. É evitável com monitoramento e tratamento apropriados e agora é muito raro no Reino Unido.
Quando a Icterícia Sinaliza um Problema Grave
Urina escura (em vez de pálida ou incolor) e fezes pálidas/brancas/cor de barro em um bebê ictérico sinalizam icterícia conjugada (obstrutiva) – um mecanismo diferente em que a bile não pode fluir do fígado para o intestino. Isso pode indicar atresia biliar, hepatite neonatal ou doença metabólica do fígado. A icterícia conjugada requer investigação urgente; a atresia biliar requer cirurgia antes de 8 semanas para os melhores resultados (portoenterostomia de Kasai). Qualquer icterícia persistindo além de 14 dias em um bebê a termo ou 21 dias em um bebê prematuro requer uma medição de bilirrubina fracionada para verificar a icterícia conjugada.
Principais pontos
A icterícia neonatal (amarelamento da pele e olhos devido à bilirrubina elevada) afeta cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos recém-nascidos prematuros nos primeiros dias de vida. A maioria da icterícia fisiológica é leve e não requer tratamento, resolvendo-se em 2 semanas. A fototerapia (luz de espectro azul que quebra a bilirrubina na pele) é o principal tratamento quando a bilirrubina sobe acima dos limiares de tratamento baseados na idade pós-natal e idade gestacional. A bilirrubina muito alta (acima dos limiares de transfusão de troca) pode causar dano cerebral induzido por bilirrubina (kernícterus), que agora é raro no Reino Unido devido ao monitoramento e tratamento. A diretriz NICE CG98 fornece gráficos de limiar de bilirrubina para decisões de tratamento.
