O períneo é a área entre a abertura vaginal e o ânus, e as lágrimas perineais durante o parto estão entre as lesões relacionadas ao parto mais comuns – e entre as menos discutidas abertamente. As mulheres muitas vezes emergem do parto com trauma perineal significativo e informações mínimas sobre o que esperar da recuperação, se sua recuperação é normal ou onde obter ajuda se não for.
Lágrimas de terceiro e quarto grau em particular – lesões que se estendem até ou através do esfíncter anal – podem ter efeitos a longo prazo na continência, função sexual e qualidade de vida. A maioria das mulheres se recupera bem com reparo cirúrgico apropriado e fisioterapia, mas elas precisam que esse suporte seja oferecido de forma proativa em vez de ter que procurá-lo sozinhas.
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Classificação de Lágrimas
Primeiro grau: laceração superficial apenas da mucosa vaginal ou pele perineal; frequentemente não requer sutura; cicatriza prontamente.
Segundo grau: estende-se para o músculo perineal, mas não para o esfíncter anal. Grau mais comum que requer sutura. Reparado por parteira ou obstetra na sala de parto sob anestesia local.
Terceiro grau (OASIS – lesão do esfíncter anal obstétrico): envolve o complexo do esfíncter anal. Subdividido:
- 3a: menos de 50% da espessura do esfíncter anal externo (EAS)
- 3b: mais de 50% do EAS
- 3c: esfíncter anal interno (IAS) também envolvido
Quarto grau: complexo do esfíncter mais mucosa retal.
Lágrimas de terceiro e quarto grau requerem reparo cirúrgico sob anestesia regional ou geral em uma sala de operação por um cirurgião treinado.
Os fatores de risco para OASIS incluem: primeiro parto vaginal, um bebê grande, segundo estágio prolongado, parto instrumental (fórceps mais que vácuo), episiotomia na linha média, e certos antecedentes étnicos (mulheres do sul asiático têm aproximadamente o dobro do risco de mulheres brancas britânicas em pesos de nascimento equivalentes, por razões que não são totalmente compreendidas).
Episiotomia
Uma episiotomia é um corte cirúrgico no períneo para ampliar a abertura vaginal. A orientação NICE (NG235) recomenda que a episiotomia não seja executada rotineiramente – deve ser usada apenas quando clinicamente indicada. As indicações incluem: sofrimento fetal requerendo parto rápido, parto instrumental (a maioria dos partos com fórceps requerem episiotomia), e situações onde uma laceração espontânea estendendo-se ao esfíncter anal parece provável.
A episiotomia médiolateral (angulada para o lado em vez de reto para baixo) tem sido mostrada para reduzir o risco de progressão para laceração de terceiro e quarto grau em comparação com episiotomia na linha média. A episiotomia na linha média é raramente executada na prática do Reino Unido.
Recuperação
Para lágrimas de primeiro e segundo grau e episiotomia:
Compressas de gelo no períneo nas primeiras 24 a 48 horas reduzem inchaço e dor. Almofadas de espuma ou anéis de borracha para sentar são aids confortáveis na primeira semana. Paracetamol e ibuprofeno regulares (a menos que contraindicado) gerenciam a dor muito mais efetivamente do que o uso conforme necessário.
Manter a área limpa com água durante e após a micção, e secar suavemente, reduz o risco de infecção. Banhos de sal não foram mostrados para reduzir o tempo de cicatrização ou dor em ECRs, mas são calmantes para algumas mulheres. Os pontos são dissolvíveis e não precisam de remoção.
Evacuações: muitas mulheres têm medo de abrir o intestino após trauma perineal. Hidratação adequada e um amolecedor de fezes suave (lactulose é comumente prescrita) previnem constipação. Os pontos não "arrebentarão" ao passar as fezes.
Sinais de alerta que requerem avaliação: dor aumentante em vez de melhora gradual, descarga com mau cheiro, febre, vermelhidão se espalhando, ou breakdown da ferida (deiscência).
Para lágrimas de terceiro e quarto grau:
Todas as mulheres com OASIS devem receber acompanhamento especializado em uma clínica OASIS dedicada aproximadamente seis semanas e novamente alguns meses após o parto. Isto inclui avaliação da cicatrização, fisioterapia perineal, e uma discussão sobre futuros partos. Fisioterapia do assoalho pélvico começando no período pós-natal inicial é importante para recuperação do esfíncter.
Mulheres com OASIS devem ser aconselhadas que uma cesariana planejada para gestações futuras é uma opção razoável; a decisão depende da função do esfíncter, sintomas, e preferências da mulher individual e é melhor feita com um especialista.
Assoalho Pélvico Após o Parto
Todas as mulheres que deram à luz vaginalmente beneficiam de exercícios do assoalho pélvico. O assoalho pélvico sustentou carga significativa durante gravidez e parto mesmo sem uma laceração significativa, e exercícios do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) são a abordagem de primeira linha para prevenir e tratar incontinência urinária e apoiar a recuperação.
Apertar e levantar os músculos do assoalho pélvico dez vezes, três vezes por dia, e construir para sustentações mais longas, é a recomendação padrão. Uma fisioterapeuta de saúde da mulher pode fornecer avaliação individualizada e um programa mais direcionado, e encaminhamento deve ser oferecido a todas as mulheres que relatem qualquer sintoma de disfunção do assoalho pélvico.
Principais pontos
Lágrimas perineais são comuns em parto vaginal, afetando aproximadamente 85% das mulheres que dão à luz vaginalmente. A maioria é de primeiro ou segundo grau e cicatriza bem com ou sem sutura. Lágrimas de terceiro e quarto grau (lesões do esfíncter anal obstétrico, ou OASIS) afetam aproximadamente 3 a 5% dos partos vaginais e requerem reparo cirúrgico sob anestesia, seguido por acompanhamento especializado incluindo fisioterapia e debriefing. Episiotomia (incisão cirúrgica do períneo) não é executada rotineiramente; é reservada para indicações clínicas específicas. A recuperação do trauma perineal normalmente leva várias semanas; fisioterapia do assoalho pélvico é benéfica para a maioria das mulheres após parto vaginal, particularmente aquelas com lágrimas de terceiro ou quarto grau.
