La ambliopía no es sobre un problema con el ojo en sí en la mayoría de los casos: el ojo se ve normal, las estructuras son normales, y una verificación estándar puede no revelarlo. El problema radica en la interpretación del cerebro de la señal visual de ese ojo. Durante una ventana crítica del desarrollo visual, el cerebro aprende a ignorar la entrada del ojo más débil, y a menos que ese proceso sea interrumpido e invertido, la corteza visual nunca desarrolla la agudeza completa para ese ojo.
Por eso la detección temprana es tan importante. El tratamiento comenzado a los dos o tres años tiene resultados mucho mejores que el tratamiento iniciado a los seis o siete años, y el tratamiento después de los ocho o nueve años tiene efecto limitado porque el período crítico de plasticidad neural se está cerrando. El programa de cribado de visión del NHS en la entrada escolar (de cuatro a cinco años) existe precisamente para detectar la ambliopía antes de que esa ventana se estreche.
Healthbooq (healthbooq.com) cubre la salud de la visión de los niños a través de los primeros años.
Qué causa la ambliopía
La ambliopía se desarrolla siempre que hay una disparidad consistente en la calidad o posición de la entrada visual de los dos ojos durante el período crítico. Las tres causas principales son:
Estrabismo (bizquera): un ojo se gira hacia adentro, hacia afuera o está desalineado verticalmente. El cerebro recibe dos imágenes diferentes y suprime la imagen del ojo desviado para evitar la visión doble. Con el tiempo, la supresión se arraiga y la agudeza en ese ojo disminuye.
Anisometropía: una diferencia significativa en el error refractario entre los dos ojos (un ojo es mucho más miope, hipermétrope o astigmático que el otro). El cerebro prefiere usar la imagen más clara del ojo mejor enfocado y suprime la imagen borrosa del otro, aunque los ojos parecen rectos.
Privación: algo bloquea físicamente la entrada visual a uno o ambos ojos durante el período crítico. Las causas incluyen catarata congénita, ptosis grave (párpado caído) u opacidad corneal. La ambliopía por privación es la forma más grave y requiere el tratamiento más urgente.
Por qué el período crítico es importante
La corteza visual no está completamente desarrollada al nacer. Se organiza y refina a sí misma en respuesta a la experiencia visual durante los primeros años de vida, con el desarrollo más rápido en la infancia y una reducción gradual de la plasticidad a través de la primera infancia. Por aproximadamente los siete u ocho años, la corteza visual está en gran medida fija.
Durante este período crítico, una experiencia visual anormal (imagen borrosa, imagen suprimida o sin imagen) resulta en una organización cortical anormal. Las columnas de neuronas que procesan la entrada del ojo ambliópico no se desarrollan normalmente. Por eso el parche puede funcionar durante el período crítico y tiene un efecto muy limitado después.
Cribado y detección
El examen de recién nacido del NHS incluye una verificación de reflejo rojo para buscar cataratas y anomalías oculares graves. Alrededor de seis a ocho semanas, el examen ocular se repite.
El Comité Nacional de Cribado del Reino Unido recomienda cribado de visión ortóptica a los cuatro a cinco años (antes de la entrada escolar). Esto detecta la ambliopía estrábica y anisométrope. Algunas áreas también ofrecen cribado alrededor de los dos a tres años.
Los padres deben llevar a un niño al médico general rápidamente si notan bizquera a cualquier edad después de los tres meses (el cruce intermitente de ojos en los primeros tres meses es normal mientras el sistema visual madura), si el niño inclinó consistentemente su cabeza, si cierran un ojo en luz brillante, o si se ve un reflejo blanco o inusual en las fotografías.
Tratamiento: gafas primero
Cuando se identifica la ambliopía, el primer paso es corregir cualquier error refractario con gafas, si está presente. Esto se aplica incluso si el niño es muy pequeño: los niños de dos años pueden usar gafas con éxito. Para una proporción significativa de niños con ambliopía anisométrope, las gafas solas producen una mejora significativa durante varios meses, porque proporcionar una imagen clara al ojo ambliópico elimina la causa principal de la supresión.
Las gafas se usan a tiempo completo. El cumplimiento es el principal desafío práctico con niños pequeños.
Parches
Si las gafas solas no mejoran la agudeza lo suficiente, se añade el parche. El ojo más fuerte se cubre con un parche adhesivo usado directamente sobre el ojo (no sobre gafas), obligando a la corteza visual a procesar la entrada del ojo ambliópico y estimular el desarrollo.
Los ensayos PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group), los mayores estudios sistemáticos de regímenes de parches, encontraron que seis horas de parche por día eran tan efectivos como parches de tiempo completo para la ambliopía moderada (agudeza peor que 6/12 pero mejor que 6/60), y que dos horas eran tan efectivas como seis horas para la ambliopía leve. El parches diarios más cortos reduce considerablemente la carga en las familias e hijos.
La duración total del parche varía según la edad y la gravedad, pero típicamente oscila entre semanas a meses. La mejora puede continuar durante un año o más de tratamiento.
Penalización con atropina
Una alternativa al parche es penalizar el ojo más fuerte con gotas de atropina, que emborronan la visión cercana en el ojo mejor y fuerzan al cerebro a usar el ojo ambliópico. Los ensayos PEDIG encontraron que la atropina era tan efectiva como el parche para la ambliopía moderada. Algunos niños y familias encuentran que las gotas son más fáciles de administrar que los parches.
Resultados
Con tratamiento temprano, muchos niños con ambliopía logran una visión normal o casi normal en el ojo ambliópico. Cuanto antes comience el tratamiento, mejor es el pronóstico. Los niños cuya ambliopía no se detecta hasta la edad escolar o más tarde tienen una respuesta más limitada al tratamiento. La ambliopía no tratada resulta en visión permanentemente reducida en ese ojo y pérdida de la percepción de profundidad binocular.
Ideas clave
La ambliopía (comúnmente llamada ojo perezoso) es una agudeza visual reducida en un ojo causada por un desarrollo visual anormal en la primera infancia. El cerebro suprime la señal del ojo más débil para evitar la visión doble y, si se deja sin tratar durante el período crítico del desarrollo visual (aproximadamente del nacimiento a los siete u ocho años), el defecto visual puede volverse permanente. El tratamiento implica corregir primero cualquier error refractario con gafas, luego ocluir o penalizar el ojo más fuerte para forzar al cerebro a usar el ojo ambliópico. La detección temprana a través del cribado de visión del NHS y el tratamiento rápido mejoran significativamente los resultados.
