La apendicitis es tratable y, si se detecta antes de que el apéndice se rompa, tiene un excelente pronóstico. La parte difícil es el diagnóstico. El cuadro de manual —dolor central que se desplaza al cuadrante inferior derecho, fiebre, y sensibilidad en el punto de McBurney— funciona bien en niños mayores y adolescentes, pero es poco fiable en los menores de 5 años, en quienes el apéndice a menudo se sitúa más arriba en el abdomen, la historia del dolor es más difícil de obtener, y la respuesta inflamatoria está menos localizada.
Si se pasa por alto el diagnóstico, el apéndice puede perforarse. Un apéndice perforado en un niño causa peritonitis, formación de abscesos, y una recuperación notablemente más complicada —normalmente varios días adicionales en el hospital y una tasa significativamente mayor de complicaciones postoperatorias. Los padres que saben qué vigilar y cuándo insistir en una evaluación urgente marcan la diferencia.
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Qué Es el Apéndice y Por Qué Causa Problemas
El apéndice es una bolsa en forma de dedo unida al ciego, donde se encuentran el intestino delgado y el grueso. No tiene una función esencial establecida en los humanos. La apendicitis ocurre cuando el apéndice se obstruye —normalmente por un fecalito (un trozo duro de heces), por ganglios linfáticos inflamados tras una infección intestinal reciente, o en ocasiones por otro material— dando lugar a un sobrecrecimiento bacteriano, inflamación, y, si no se trata, perforación en un plazo de 48-72 horas.
La edad de mayor incidencia es entre los 10 y los 14 años. La apendicitis es menos frecuente por debajo de los 5 años pero más peligrosa en este grupo: el epiplón (el delantal graso de tejido que puede aislar la infección en niños mayores) está menos desarrollado, el niño no puede describir bien los síntomas, y los clínicos pueden anclarse en el diagnóstico de gastroenteritis vírica. Aproximadamente el 30-60% de los niños menores de 5 años se presentan con un apéndice perforado, frente a un 10-20% en niños mayores.
La Presentación Clásica
En niños mayores y adolescentes, la apendicitis suele comenzar con dolor central o umbilical —dolor visceral procedente del apéndice inflamado que los nervios intestinales localizan mal. En las siguientes 12 a 24 horas, el dolor migra hacia el cuadrante inferior derecho a medida que la inflamación alcanza el peritoneo parietal, que está bien provisto de nervios somáticos y produce un dolor agudo y bien localizado.
Otras características típicas:
- Fiebre baja —normalmente 37,5-38,5 °C en la apendicitis temprana, que sube más con la perforación
- Náuseas y vómitos que aparecen después del dolor (vomitar primero, y luego el dolor, apunta más hacia una gastroenteritis)
- Pérdida de apetito —casi universal; un niño que pide comida rara vez tiene apendicitis
- Reticencia a moverse, saltar o toser —el movimiento empeora el dolor peritoneal
- Un niño que camina inclinado hacia delante, sube lentamente a la camilla de exploración, o que no puede saltar a la pata coja con la pierna derecha
El punto de McBurney es el sitio clásico de máxima sensibilidad, un tercio del camino a lo largo de una línea imaginaria desde la espina ilíaca anterosuperior derecha (el bulto óseo de la cadera) hasta el ombligo. La sensibilidad de rebote —dolor que empeora cuando el examinador retira la presión respecto a cuando la aplica— y el signo de Rovsing —dolor sentido en el cuadrante inferior derecho al presionar el cuadrante inferior izquierdo— indican ambos irritación peritoneal.
Presentaciones Atípicas
Los niños menores de 5 años a menudo rompen las reglas. El dolor puede ser difuso y estar mal descrito. La fiebre puede ser más alta desde el principio. El niño puede simplemente estar irritable, rechazar la comida, y no querer caminar. Como tantas enfermedades infantiles comunes se parecen en este grupo de edad, hay que mantener la apendicitis en la lista de posibilidades.
Un niño que ha tenido dolor abdominal central durante 24 horas y que ahora se niega a caminar, permanece quieto con las piernas encogidas, y no muestra interés por la comida, debe ser evaluado con urgencia —incluso si no se puede localizar el dolor exactamente en el cuadrante inferior derecho.
Las niñas que se acercan a la pubertad añaden una capa de dificultad: los quistes ováricos, la torsión ovárica y el Mittelschmerz pueden producir dolor en el lado derecho que se superpone con la apendicitis. La ecografía pélvica normalmente los distingue.
Pruebas Diagnósticas
El recuento de glóbulos blancos y la proteína C reactiva (PCR) suelen estar elevados en la apendicitis pero son inespecíficos. La PCR sigue aproximadamente la gravedad —una PCR por encima de 100 mg/L aumenta la probabilidad de perforación. El análisis de orina es esencial para descartar una infección del tracto urinario, que puede producir dolor abdominal en el lado derecho y una elevación leve de glóbulos blancos que imita la apendicitis.
El Índice de Apendicitis Pediátrica (PAS), desarrollado por Madan Samuel en 2002 (Journal of Pediatric Surgery), combina hallazgos clínicos y de laboratorio para clasificar la probabilidad en baja, intermedia y alta —un PAS de 7 o más tiene alta especificidad para apendicitis. El índice de Alvarado se utiliza ampliamente en adultos y adolescentes mayores.
La ecografía es la imagen de primera línea en niños; evita la radiación y, en manos expertas, tiene una sensibilidad del 80-90%. Depende del operador, y el apéndice no siempre se visualiza. Si la ecografía no es concluyente y la sospecha clínica sigue siendo alta, la resonancia magnética se prefiere sobre el TAC en niños para evitar la radiación ionizante, aunque el TAC es más rápido y más fiable cuando la resonancia no está disponible o el niño está inestable.
Tratamiento
La apendicectomía —extirpación quirúrgica del apéndice— es el tratamiento definitivo. La apendicectomía laparoscópica (mínimamente invasiva) es ahora el enfoque estándar en la mayoría de los centros de cirugía pediátrica del Reino Unido. La recuperación es más corta que con la cirugía abierta (estancia hospitalaria típica de 1-2 días para casos no complicados), y las tasas de infección de la herida son menores.
El manejo no quirúrgico —solo antibióticos, sin cirugía— es un área activa de investigación. Los ensayos APPY-1 y COMPASS lo han explorado. Evita la cirugía a corto plazo pero conlleva una tasa de recurrencia del 20-30% que requiere finalmente una apendicectomía en un plazo de 5 años. No es la práctica estándar actual en cirugía pediátrica del Reino Unido, aunque se ofrece en casos no complicados seleccionados en algunos centros especializados.
Un apéndice perforado se maneja con apendicectomía más antibióticos intravenosos, con estancias hospitalarias típicamente de 4-7 días. Si hay un absceso bien formado, a veces se utiliza un drenaje percutáneo inicial seguido de una apendicectomía diferida 6-8 semanas después.
Ideas clave
La apendicitis es la urgencia quirúrgica más común de la infancia, con un riesgo a lo largo de la vida de alrededor del 7% y una incidencia máxima entre los 10 y los 14 años. El cuadro clásico es dolor abdominal central que se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho, con fiebre, náuseas, pérdida de apetito y reticencia a moverse. En niños menores de 5 años la presentación suele ser atípica y el diagnóstico a menudo se retrasa —las tasas de perforación en niños alcanzan el 30-40% en el momento de la presentación, frente a alrededor del 20% en adultos. El Índice de Apendicitis Pediátrica (PAS) y el índice de Alvarado son herramientas clínicas validadas. La ecografía es la imagen de primera línea en niños; la resonancia magnética se prefiere sobre el TAC si la ecografía no es concluyente. El tratamiento es la apendicectomía, cada vez más por vía laparoscópica; el manejo solo con antibióticos se utiliza en casos no complicados seleccionados en algunos centros especializados.
