El diagnóstico de asma en niños pequeños es una de las áreas más difíciles en medicina pediátrica. La palabra "sibilancia" cubre una variedad de sonidos, y no todos los niños sibilantes tienen asma. Antes de los cinco años es genuinamente difícil confirmar el diagnóstico, y el tratamiento a menudo se da como un ensayo terapéutico. En edad escolar, la espirometría y pruebas de reversibilidad hacen las cosas más claras.
Lo que no es difícil es la importancia de usar los inhaladores correctamente. La mayoría de las hospitalizaciones relacionadas con asma en niños son prevenibles con mejor técnica de inhalador, uso consistente de tratamiento preventivo, y un plan de acción claro que las familias entienden y pueden actuar antes de que las cosas se intensifiquen.
Healthbooq (healthbooq.com) cubre el manejo del asma a través de la infancia.
Cómo Funciona el Asma
El asma es una condición inflamatoria crónica de las vías respiratorias. En personas con asma, las vías respiratorias están persistentemente inflamadas e hiperresponsivas, lo que significa que reaccionan a los desencadenantes más fuertemente que lo normal. Cuando se expone a un desencadenante, suceden tres cosas: los músculos alrededor de las paredes de las vías respiratorias se contraen (broncoespasmo), el revestimiento se hincha, y se produce exceso de mucosidad. El resultado es una vía aérea estrechada y los síntomas característicos: sibilancia, opresión en el pecho, tos, y falta de aliento.
En los niños, los desencadenantes comunes incluyen infecciones respiratorias virales (particularmente rinovirus), ejercicio, aire frío, humo de tabaco, caspa de mascotas (especialmente gatos), ácaros del polvo de casa, polen, y moho. Identificar el patrón de desencadenante personal del niño es útil para el manejo.
Preventivo vs Rescate
Entender estas dos categorías es la base del manejo del asma.
Un inhalador de rescate contiene un agonista beta-2 de acción corta (SABA), más comúnmente salbutamol (inhalador azul). Relaja los músculos alrededor de la vía aérea dentro de minutos y proporciona alivio de síntomas rápido. Debe usarse cuando ocurren síntomas. Necesitar un rescate más de dos veces por semana (fuera del ejercicio) es un signo de que el asma no está bien controlada.
Un inhalador preventivo contiene un corticosteroide inhalado (ICS), más comúnmente beclometasona o fluticasona (típicamente marrón, naranja, o rojo). Funciona reduciendo la inflamación de las vías respiratorias con el tiempo. Debe tomarse todos los días, incluso cuando el niño se siente completamente bien —este es el punto que los padres frecuentemente encuentran contraintuitivo. El beneficio se acumula con el tiempo. Faltar dosis durante un período libre de síntomas significa que las vías respiratorias permanecen inflamadas y listas para reaccionar.
La orientación NICE para el asma infantil (NG80) recomienda comenzar terapia preventiva de baja dosis con ICS para niños que necesitan tratamiento de rescate más de dos veces por semana o que han tenido algún ataque de asma.
Espaciadores
Un espaciador es una cámara de plástico que se adjunta a un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI). La droga inhalada se recoge en la cámara y el niño la respira a su propio ritmo. Esto sirve dos propósitos: elimina la necesidad de coordinar la actuación e inhalación simultáneamente (que la mayoría de los niños menores de ocho años, y muchos adultos, no pueden hacer de manera confiable), y reduce la cantidad de droga depositada en la boca y garganta.
Los espaciadores mejoran la entrega de droga a los pulmones de dos a tres veces comparado con un pMDI no coordinado solo. No son extras opcionales —son esenciales, particularmente en niños pequeños.
Para niños menores de tres años, usa un espaciador con una máscara facial. Para niños mayores, se prefiere un espaciador con una boquilla. Limpia el espaciador mensualmente lavando en líquido de lavado diluido y dejando secar al aire —no seques frotando, ya que esto crea carga electrostática que hace que las partículas de droga se peguen a las paredes.
Los inhaladores de polvo seco (como Turbohaler o Accuhaler) no requieren espaciador pero requieren una inhalación rápida y forzada que niños muy pequeños no pueden producir de manera confiable. Generalmente no se usan bajo los seis años.
Técnica de Inhalador
La técnica pobre es la razón más común para el asma mal controlada. Los estudios consistentemente encuentran que alrededor del 70 por ciento de niños (y adultos) usan sus inhaladores incorrectamente. Los errores más comunes con un pMDI y espaciador son: no agitar el inhalador antes de usar, disparar más de un pulverizador por respiración, no sostener la respiración después de la inhalación, y respirar demasiado rápido.
En cada revisión de asma, la enfermera o GP debe observar al niño usar su inhalador y corregir la técnica en tiempo real. Una demostración sola es menos efectiva que la práctica observada con retroalimentación.
Planes de Acción Contra el Asma
Todo niño con asma debe tener un plan de acción personal contra el asma escrito, actualizado al menos anualmente. El plan describe cómo se ve el asma del niño cuando está bien controlada (su "zona verde"), cómo se ve cuando los síntomas se están desarrollando (zona ámbar), y qué hacer en un ataque agudo (zona roja).
Un plan claro típicamente dice a las familias: cuántos pulverizadores de rescate dar si los síntomas comienzan, cuántos pulverizadores dar si los síntomas empeoran, cuándo llamar al 999, y cómo manejar en la escuela. Los planes pueden descargarse e imprimirse desde Asthma UK (ahora Asthma + Lung UK), y la caridad también gestiona una línea de ayuda gratuita atendida por enfermeras.
Reconociendo un Ataque Serio
Los signos de un ataque de asma serio que requieren tratamiento de emergencia incluyen: inhalador de rescate no funcionando o desapareciendo dentro de cuatro horas, falta de aliento que previene el habla normal, respiración muy rápida, uso de músculo accesorio (tirón traqueal visible o retracción subcostal), cianosis (labios o puntas de dedos azules), y agitación o consciencia reducida.
El protocolo en un ataque agudo es: sentar al niño hacia arriba, dar 10 pulverizaciones de salbutamol vía espaciador (un pulverizador por respiración, en secuencia), llamar al 999 si no hay mejoría, y continuar dando salbutamol cada cuatro minutos mientras esperas una ambulancia.
Revisiones Anuales
NICE recomienda revisiones estructuradas de asma anuales para todos los niños. La revisión debe cubrir: frecuencia de síntomas, tolerancia al ejercicio, trastorno del sueño, ausencia escolar, uso de rescate, adherencia al preventivo, técnica del inhalador, identificación de desencadenantes, actualización del plan de acción, y crecimiento (dado que ICS de dosis alta tiene un pequeño efecto en la velocidad de crecimiento en algunos niños, aunque esto es en gran medida reversible y no afecta la altura adulta final a dosis estándar).
Ideas clave
El asma es la condición crónica más común en la infancia en el Reino Unido, afectando alrededor de 1.1 millones de niños. El manejo descansa en entender la diferencia entre inhaladores preventivos (corticosteroides inhalados, tomados diariamente sin importar síntomas) e inhaladores de rescate (beta-agonistas de acción corta, tomados para síntomas agudos). Usar un dispositivo espaciador con un inhalador de dosis medida presurizado mejora dramáticamente la entrega de droga a los pulmones y es esencial para todos los niños y la mayoría de adultos. Todo niño con asma debe tener un plan de acción contra el asma escrito revisado anualmente. La mayoría del asma infantil está bien controlada con terapia preventiva de baja dosis e un inhalador de rescate para síntomas de avance.
