Guardare un bambino svenire è spaventoso, specialmente la prima volta. Potrebbe avere avvertimenti - sentire capogiri, vedere macchie, diventare pallido - o potrebbe sembrare che venga dal nulla. Diventano flaccidi, perdono coscienza brevemente e poi riprendono coscienza, di solito rapidamente e con pieno recupero. Il primo pensiero della maggior parte dei genitori è il cuore.
Nella stragrande maggioranza dei bambini e degli adolescenti, lo svenimento non è un problema cardiaco. La sincope vasovagale (un riflesso benigno che comporta un improvviso calo della pressione sanguigna) rappresenta circa l'80% degli episodi di svenimento nei giovani. La sfida è distinguere il rassicurantemente comune dal raro ma grave, perché le cause rare di sincope nei giovani includono aritmie cardiache che richiedono un'indagine urgente.
Healthbooq (healthbooq.com/apps/healthbooq-kids) copre i sintomi comuni e le condizioni nei bambini e negli adolescenti.
Cosa accade durante uno svenimento
La sincope è una perdita di coscienza transitoria e auto-limitante causata dal ridotto flusso sanguigno al cervello. Inizia rapidamente, dura secondi a pochi minuti ed è seguita da un rapido e completo recupero. Il meccanismo più comune nei giovani è vasovagale: un riflesso che causa il rallentamento simultaneo della frequenza cardiaca e la dilatazione dei vasi sanguigni, abbassando la pressione sanguigna e riducendo temporaneamente la perfusione cerebrale.
Il fattore scatenante della sincope vasovagale è di solito identificabile: stare in piedi prolungato (in particolare in un ambiente caldo), dolore o l'anticipazione del dolore (le iniezioni sono un fattore scatenante classico), angoscia emotiva, la vista del sangue o stare in piedi rapidamente da una posizione seduta o distesa. Spesso c'è un prodromo (la fase di avvertimento prima della perdita di coscienza) durante il quale la persona si sente leggera, nauseata, la loro visione diventa grigia o si restringe, e sembrano pallidi e sudati. Se riescono a stare seduti o a sdraiarsi durante questa fase, lo svenimento spesso viene interrotto.
Durante lo svenimento stesso, brevi scatti muscolari non sono rari. Non sono convulsioni: sono causati da breve ipossia cerebrale e si fermano non appena la circolazione viene ripristinata. Molte famiglie hanno paura che il loro bambino abbia avuto un attacco e la distinzione è importante. Un resoconto di un testimone dell'evento (come ha iniziato, quanto è durato, come sembrava il bambino e quanto velocemente si è ripreso) è l'informazione clinica più preziosa.
Cause comuni di sincope nei giovani
La sincope vasovagale è di gran lunga la più comune. Ha una forte tendenza familiare: circa il 30% delle persone con sincope vasovagale hanno un parente di primo grado che sviene anche.
L'ipotensione ortostatica (un calo della pressione sanguigna in piedi) può causare sincope o pre-sincope. È definita come una caduta sostenuta di 20 mmHg sistolica o 10 mmHg diastolica entro tre minuti di stare in piedi. È peggiorata da disidratazione, calore e riposo a letto prolungato.
La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è una condizione sempre più riconosciuta, in particolare nelle ragazze adolescenti, caratterizzata da un eccessivo aumento della frequenza cardiaca in piedi (tipicamente 30 battiti al minuto o più, o una frequenza cardiaca superiore a 120 bpm entro 10 minuti di stare in piedi) senza il calo della pressione sanguigna che definisce l'ipotensione ortostatica. I sintomi cardinali sono vertigini, leggerezza, palpitazioni e affaticamento in piedi, spesso senza perdita completa di coscienza. La ricerca di Satish Raj presso l'Università di Vanderbilt e, nel Regno Unito, di Julian Stewart e altri ha stabilito POTS come una genuina condizione fisiologica piuttosto che ansia o deconizionamento da soli, anche se questi fattori possono coesistere con esso. È frequentemente associato alla sindrome di Ehlers-Danlos ipermobile.
La disidratazione e l'insufficiente alimentazione sono fattori sottovalutati che contribuiscono agli svenimenti nei giovani. Gli adolescenti che non bevono abbastanza, che sono in una fase di crescita, o che sono sottopeso sono più inclini alla sincope vasovagale e ortostatica.
Quando preoccuparsi: i differenziali cardiaci
Le caratteristiche che suscitano preoccupazione per una causa cardiaca di sincope sono distinte dalla sincope vasovagale. La sincope cardiaca (da un'aritmia o un problema cardiaco strutturale) è più probabile quando:
Lo svenimento si verifica durante l'esercizio piuttosto che immediatamente dopo (la sincope vasovagale si verifica tipicamente quando l'esercizio si ferma, poiché i vasi sanguigni rimangono dilatati ma la frequenza cardiaca cala). Lo svenimento da sforzo, in particolare durante la corsa o il nuoto, giustifica una valutazione cardiaca.
Non c'è un fattore scatenante chiaro e nessun prodromo: il bambino semplicemente cade senza preavviso, poiché l'output cardiaco cala bruscamente. Con la sincope vasovagale, c'è quasi sempre un periodo di avvertimento.
C'è una storia familiare di morte improvvisa inspiegata in un giovane, o una storia familiare nota di condizioni come la sindrome del QT lungo, la cardiomiopatia ipertrofica o la sindrome di Brugada.
Il bambino ha una condizione cardiaca nota.
Il recupero è prolungato o confuso, o ci sono sintomi neurologici (debolezza, difficoltà di parola) che persistono dopo l'evento.
Valutazione
Per un primo episodio di svenimento vasovagale semplice in un adolescente altrimenti sano, una storia approfondita, un esame fisico e una pressione sanguigna da sdraiati e in piedi sono spesso tutto ciò che è necessario prima di fornire rassicurazione e consigli di gestione. Un ECG è pratica standard per un primo episodio di svenimento per escludere aritmie di base.
Se si sospetta sincope cardiaca (trigger da sforzo, nessun prodromo, storia familiare, ECG anormale) è appropriato un rinvio urgente alla cardiologia pediatrica. Ulteriori indagini possono includere un monitor Holter 24 ore, ecocardiogramma e test da sforzo.
Per la sincope ricorrente inspiegata dove la sincope vasovagale non è stata confermata, può essere organizzato un test del tavolo inclinabile: il paziente è inclinato da 70-80 gradi dall'orizzontale e la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna vengono monitorate fino a 45 minuti per valutare la risposta cardiovascolare allo stress ortostatico.
Gestione della sincope vasovagale e ortostatica
L'approccio di prima linea è la modifica dello stile di vita, che è altamente efficace nella maggior parte dei giovani.
L'assunzione di liquidi è la più importante. La raccomandazione per i giovani inclini alla sincope vasovagale o ortostatica è 2-3 litri di liquido al giorno, sostanzialmente più di quanto bevono molti adolescenti. L'assunzione di sale dovrebbe anche aumentare (dove non controindicato medicamente) perché il sale trattiene l'acqua nella circolazione, aumentando il volume sanguigno.
Le manovre di contropressione fisica all'inizio dei sintomi prodromici (incrociar le gambe e tendersi i muscoli della coscia e dell'addome, o accovacciarsi) possono aumentare il ritorno venoso, aumentare la pressione sanguigna e interrompere lo svenimento. Queste manovre, validate nella ricerca di Wieling e colleghi ad Amsterdam, sono efficaci se avviate quando i sintomi di avvertimento iniziano.
Evitare i fattori scatenanti dove possibile, non stare in piedi per periodi prolungati senza muoversi e spostarsi da sdraiati a in piedi lentamente con un momento di seduta sul bordo del letto sono strategie pratiche.
Per POTS, la gestione specifica include inoltre la riabilitazione esercizio (inclinazione, esercizio aerobico graduale), indumenti a compressione sugli arti inferiori per ridurre il ristagno di sangue, elevazione della testa del letto di notte (mostrato da Raj per migliorare il volume sanguigno notturno), e, nei casi più gravi, farmaci (fludrocortisone, beta-bloccanti, o ivabradina). La prognosi per POTS negli adolescenti è generalmente buona: molti giovani migliorano significativamente nel corso di 2-3 anni.
Punti chiave
Lo svenimento (sincope) è comune nei bambini e negli adolescenti, colpendo fino al 15% entro i 18 anni. La stragrande maggioranza degli episodi di svenimento sono sincope vasovagale benigna, un riflesso che causa un calo transitorio della pressione sanguigna e della perfusione cerebrale. È spaventoso e può imitare qualcosa di grave, ma semplici misure prevengono la maggior parte delle recidive. Le caratteristiche che distinguono la sincope benigna da quella cardiaca (che è rara ma potenzialmente pericolosa) sono il trigger, la posizione, i sintomi di avvertimento e cosa accade immediatamente dopo. La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è una causa sempre più riconosciuta di vertigini ricorrenti e pre-sincope negli adolescenti, in particolare nelle ragazze adolescenti.
