El codo de niñera se presenta de una manera muy específica: el padre trae a un niño pequeño que sostiene un brazo ligeramente doblado, colgando a su lado, y se niega a usarlo. Hubo un momento (generalmente un tirón, un balanceo, o un tropiezo) y desde entonces el brazo ha sido así. No hay hematomas, sin deformidad, sin hinchazón. El niño está angustiado por mover el brazo pero por lo demás está bastante cómodo.
Esta es una presentación común, y una vez vista y tratada, es memorable. La maniobra de reducción, correctamente realizada, resuelve la lesión en segundos. El niño pasa de negarse a mover el brazo a usarlo normalmente antes de que la consulta termine. Los padres que han visto esto una vez tienden a traer niños para lo mismo la próxima vez que sucede, que a menudo lo hace.
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Qué sucede en el codo
La cabeza radial es el extremo superior del hueso radio en el antebrazo, que se articula con el húmero (hueso del brazo superior) y también gira dentro del ligamento anular. En los niños menores de aproximadamente cinco años, la cabeza radial es relativamente pequeña y el ligamento anular es relativamente laxo, lo que hace posible que una repentina fuerza de tracción longitudinal en el antebrazo tire de la cabeza radial parcialmente fuera del ligamento anular. El ligamento anular luego se interpone en la articulación radiohumeral.
Esto no es una verdadera dislocación (el hueso no se ha desplazado completamente de la articulación), por lo que "subluxación" (desplazamiento parcial) o "codo tirado" son términos más precisos. No hay interrupción articular, sin lesión ósea, y sin desgarre ligamentoso. La lesión se resuelve completamente con la reducción.
Después de alrededor de cinco a seis años, la cabeza radial es más grande y mejor contenida, y el ligamento es más fuerte, por lo que la lesión es mucho menos común.
Mecanismo
El mecanismo clásico es una repentina fuerza de tracción longitudinal en el brazo extendido: balancear a un niño por una mano o por las muñecas, tirar de un niño hacia arriba repentinamente para prevenir una caída, tirar de un niño a lo largo de una mano. A veces el mecanismo es menos claro (una caída sobre el brazo extendido, o un niño alcanzando debajo de una cama). Los padres a menudo se sienten culpables pensando que han lastimado al niño.
Presentación
El niño sostiene el brazo afectado en leve flexión del codo, ligeramente pronado (antebrazo girado hacia abajo), y se niega a usarlo. El intento de supinar el antebrazo (girarlo con la palma hacia arriba) causa angustia. El codo no está visiblemente hinchado o deformado. Hay sensibilidad sobre el codo lateral (área de la cabeza radial) en algunos casos, pero a menudo hay muy poco que encontrar.
Radiografía
La radiografía generalmente no es necesaria a menos que la historia y el examen sugieran una fractura ósea (un mecanismo inusual, hinchazón o hematomas significativos, o sensibilidad puntual sobre el hueso en lugar del área de la cabeza radial). En un codo tirado típico con una historia clásica, la radiografía es normal y expone al niño a radiación innecesaria.
Reducción
Dos maniobras de reducción se usan comúnmente:
Técnica de supinación-flexión: el examinador sostiene el codo del niño con una mano, pulgar sobre la cabeza radial, y con la otra mano supina completamente el antebrazo (girando la palma hacia arriba) luego flexiona el codo. Se siente un clic o "clunk" sobre la cabeza radial cuando el ligamento se libera y la cabeza radial vuelve a su posición normal.
Técnica de hiperpronación: el antebrazo se prona completamente (girado con la palma hacia abajo) con el codo a 90 grados. Se siente un clic y la articulación se reduce. Varios estudios y un metaanálisis (Bexkens et al., Annals of Emergency Medicine 2017) encontraron que la hiperpronación es ligeramente más efectiva que la supinación-flexión, particularmente en niños mayores de tres años.
Después de la reducción exitosa, el niño típicamente mueve el brazo normalmente dentro de cinco a quince minutos cuando la incomodidad inicial se calma. Si el brazo todavía no está siendo utilizado después de quince minutos, se puede intentar una segunda reducción, o se puede considerar una radiografía.
Después del tratamiento
No se requiere tratamiento específico después de la reducción exitosa. La actividad normal se puede reanudar inmediatamente. No hay entablillado o yeso.
La recurrencia es común (aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los niños tienen un segundo episodio, generalmente dentro de un año). Se debe aconsejar a los padres que eviten tirar del niño por la mano o las muñecas y que levanten bajo las axilas.
Ideas clave
El codo de niñera (codo tirado, subluxación de la cabeza radial) es una de las lesiones ortopédicas más comunes en niños pequeños, afectando principalmente a los de uno a cuatro años. Ocurre cuando un tirón longitudinal en el brazo (típicamente cuando un niño es balanceado por la mano o es tirado para prevenir una caída) causa que la cabeza radial se deslice parcialmente fuera del ligamento anular. El niño sostiene el brazo flácido y ligeramente doblado y se niega a usarlo. No hay hematomas, hinchazón, ni deformidad obvia. La reducción por parte de un médico o enfermera (maniobra de supinación-flexión o hiperpronación) produce alivio inmediato y el uso completo del brazo vuelve en minutos.
