Il diabete di tipo 2 nei bambini non è la stessa cosa del diabete di tipo 2 negli adulti. La biologia è più aggressiva: la funzione delle cellule beta declina più rapidamente, le complicanze emergono prima, e la condizione è più difficile da gestire nell'adolescenza – quando la resistenza all'insulina indotta dalla pubertà è al suo picco e l'aderenza al cambiamento dello stile di vita è più difficile. È anche associato a un gruppo di altri problemi metabolici che richiedono monitoraggio e intervento insieme al diabete stesso.
Comprendere il diabete di tipo 2 nei bambini è importante sia per le famiglie che affrontano una diagnosi che per i genitori i cui bambini hanno fattori di rischio per svilupparlo. La rilevazione precoce, prima del punto di iperglicemia significativa, consente l'intervento in un momento in cui i cambiamenti dello stile di vita hanno il maggior potenziale per alterare la traiettoria.
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Cos'è il diabete di tipo 2 nei bambini
Il diabete di tipo 2 risulta da una combinazione di resistenza all'insulina (le cellule del corpo non rispondono efficacemente all'insulina) e compromissione progressiva della secrezione di insulina dalle cellule beta pancreatiche. Nel contesto dell'obesità infantile, il tessuto adiposo – in particolare il grasso viscerale – rilascia citochine infiammatorie e acidi grassi liberi che interferiscono con la segnalazione insulinica nel muscolo, nel fegato, e nelle cellule adipose. Inizialmente il pancreas compensa producendo più insulina (iperinsulinemia). Nel tempo questo compenso fallisce, i livelli di glucosio aumentano, e il diabete di tipo 2 si sviluppa.
La condizione è fortemente collegata all'eccesso di peso corporeo. I dati del Regno Unito (Candler et al., 2018, BMJ Open Diabetes Research and Care) hanno rilevato che approssimativamente il 90% dei bambini con diabete di tipo 2 recentemente diagnosticato erano sopra il 85° percentile per l'IMC. L'etnia influisce anche sul rischio: i bambini di origine sud-asiatica, africana nera, caraibica nera, e mista hanno tassi significativamente più elevati di diabete di tipo 2 rispetto ai bambini bianchi con IMC equivalente, riflettendo le differenze nella risposta metabolica all'adiposità.
Distinguere il tipo 1 dal tipo 2
Questa distinzione è clinicamente importante perché il trattamento differisce considerevolmente. In un bambino che presenta sete, poliuria, e perdita di peso con glicemia alta, la preoccupazione urgente è il diabete di tipo 1 e il rischio di chetoacidosi diabetica (DKA). Il tipo 2 nei bambini raramente presenta DKA ed è solitamente trovato senza sintomi classici.
Tuttavia, i due possono sovrapporsi e gli autoanticorpi possono essere presenti nei bambini che sono clinicamente più coerenti con il tipo 2. I bambini con segni di resistenza all'insulina (acanthosis nigricans – un scurimento vellutato della pelle nel collo e nelle ascelle – obesità, caratteristiche di ovaio policistico nelle ragazze) hanno più probabilità di avere il tipo 2.
I test per gli autoanticorpi delle isole (anti-GAD, anti-IA2, zinc transporter 8) aiutano a chiarire la diagnosi. I livelli di C-peptide, che riflettono la produzione residua di insulina, sono in genere preservati nel tipo 2 e bassi nel tipo 1.
Sintomi e presentazione
Molti bambini con diabete di tipo 2 non hanno sintomi al momento della diagnosi. La condizione può essere trovata durante l'indagine di acanthosis nigricans, sindrome dell'ovaio policistico, malattia del fegato grasso, o durante un controllo di routine. Quando i sintomi si verificano, includono aumento della sete, aumento della minzione, e affaticamento – simile al tipo 1 ma solitamente meno acuto.
L'acanthosis nigricans è un marcatore clinico molto utile. La pelle vellutata, scurita, iperpigmentata più comunemente vista nel collo, nelle ascelle, e nell'inguine riflette alti livelli di insulina che guidano la proliferazione di cheratinociti e fibroblasti. La sua presenza in un bambino sovrappeso dovrebbe motivare il test della resistenza all'insulina e lo screening per il diabete.
Trattamento
La modifica dello stile di vita – il cambiamento della dieta e l'aumento dell'attività fisica – è il fondamento del trattamento, anche se il raggiungimento di un cambiamento sostenuto nell'adolescenza è impegnativo. Le linee guida NICE (NG18, condivise con il diabete di tipo 1) raccomandano il rinvio a un team specializzato di diabete pediatrico.
Lo studio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth, pubblicato nel New England Journal of Medicine, 2012) ha trovato che metformina più intervento sullo stile di vita ha mantenuto il controllo glicemico meglio del solo intervento sullo stile di vita, ma il 50% dei partecipanti aveva fallito entro 3 anni. Questo evidenzia la natura progressiva del diabete di tipo 2 pediatrico.
La metformina è il farmaco di prima linea. Se il controllo della glicemia è inadeguato con sola metformina, è spesso necessaria la terapia insulinica. Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 (come la liraglutide, autorizzata per adolescenti di 10 anni e più nel Regno Unito) sono sempre più utilizzati in linea con le prove di prova emergenti.
Il monitoraggio regolare include l'HbA1c (obiettivo inferiore a 48 mmol/mol), la pressione sanguigna, i lipidi, il rapporto albume-creatinina urinario (coinvolgimento renale precoce), lo screening oculare, e l'esame del piede.
Punti chiave
Il diabete di tipo 2 nei bambini e negli adolescenti, una volta considerato una condizione adulta, sta aumentando in linea con l'aumento dei tassi di obesità infantile. Ora rappresenta circa 1 su 20 nuove diagnosi di diabete pediatrico nel Regno Unito. A differenza del diabete di tipo 1, che è autoimmune, il tipo 2 risulta da una progressiva resistenza all'insulina e un'eventuale relativa carenza di insulina, fortemente associata all'eccesso di peso corporeo e all'inattività. La diagnosi è spesso ritardata perché il tipo 2 nei bambini è frequentemente asintomatico e trovato incidentalmente o durante l'indagine di altre condizioni correlate all'obesità. Lo studio TODAY (2012, New England Journal of Medicine) ha trovato che la combinazione di metformina e intervento sullo stile di vita era più efficace del solo intervento sullo stile di vita ma che metformina più rosiglitazone era superiore a entrambi – riflettendo che il tipo 2 pediatrico è una condizione più aggressiva della malattia ad esordio in età adulta. La gestione comporta la modifica dello stile di vita, la metformina, e talvolta l'insulina.
