Há poucas coisas mais socialmente difíceis para um adolescente do que estar significativamente atrás de seus colegas em desenvolvimento físico. Em uma idade quando comparação de colegas é intensa e maturidade física carrega significado social, ser o menor no grupo ano, o último a se desenvolver, ou aquele que ainda parece muito mais jovem do que seus amigos cria dificuldade psicológica real—mesmo quando a causa subjacente é totalmente benigna.
A maioria das crianças que são tardias em começar a puberdade caem na categoria de atraso constitucional do crescimento e puberdade: elas são normais, apenas tardias, e vão alcançar. Saber isto—e ter um médico que explique claramente e leve o impacto social e psicológico a sério—faz diferença significante em como o jovem e família navegam a espera.
Healthbooq (healthbooq.com/apps/healthbooq-kids) cobre crescimento e puberdade em crianças e adolescentes. Para visão abrangente, veja nosso guia completo para saúde infantil.
Definindo Puberdade Atrasada
Puberdade é considerada atrasada quando desenvolvimento pubertal não começou por uma idade pelo menos dois desvios-padrão mais tarde do que a média populacional. Na prática isso significa: em meninas, sem desenvolvimento de mama (telarca) aos 13 anos; e em meninos, volume testicular abaixo de 4ml (Estágio Tanner 1) aos 14 anos. Esses limiares são baseados em população e são influenciados por etnia, geografia e tendências seculares no tempo pubertal.
O timing normal de puberdade mudou mais cedo durante o último século—uma tendência que continua em muitas populações e foi documentada por Marcia Herman-Giddens na Universidade de Carolina do Norte e colegas. Isto significa que o que foi uma vez considerado puberdade precoce está agora dentro do alcance normal, e o final superior do alcance normal para puberdade atrasada não mudou correspondentemente.
Causas
As causas de puberdade atrasada se dividem amplamente em três categorias.
Atraso constitucional do crescimento e puberdade (ACDP) é de longe a causa mais comum em geral, representando cerca de 60% dos casos em meninos (a proporção é menor em meninas apresentando puberdade atrasada). ACDP é uma variante normal: o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal se ativa mais tarde do que a média, puberdade eventualmente ocorre normalmente, e altura adulta e fertilidade são normais. Um histórico familiar de puberdade atrasada (um pai que foi desenvolvedor atrasado, uma mãe com menarca atrasada) é frequentemente presente e é clinicamente tranquilizador. A idade óssea é tipicamente atrasada—mais jovem do que idade cronológica em raio-x de pulso—o que indica que a criança ainda tem potencial de crescimento.
Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional é causado por uma condição sistêmica suprimindo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal. A causa mais comum é nutrição pobre ou baixo peso corporal—magreza extrema, abaixo do peso em relação à altura ou transtorno alimentar. Outras causas incluem doença crônica (particularmente doença inflamatória do intestino, doença celíaca, doença renal crônica), treinamento atlético excessivo (especialmente em atletas femininas, onde a tríade de disponibilidade de energia baixa, disfunção menstrual e densidade óssea baixa é bem reconhecida), hiperprolactinemia, hipotireoidismo e outras condições crônicas. Tratar a condição subjacente tipicamente restaura progressão pubertal.
Hipogonadismo (falha gonadal verdadeira ou hipotalâmico-hipofisária) é menos comum. Hipogonadismo primário refere-se a falha gonadal—as gônadas em si não estão funcionando (devido a síndrome de Turner em meninas, síndrome de Klinefelter em meninos ou outras causas incluindo dano de radiação ou quimioterapia). Hipogonadismo secundário (central) refere-se a falha no nível hipotalâmico ou hipofisário—incluindo síndrome de Kallmann (deficiência isolada de gonadotropina associada a anosmia, descrita por Franz Josef Kallmann nos anos 1940), panhipopituitarismo, tumores afetando hipotálamo ou hipófise e anormalidades congênitas.
Avaliação
Uma criança apresentando puberdade atrasada requer história cuidadosa (padrão de crescimento, histórico familiar de timing pubertal, nutrição, exercício, qualquer sintoma sistêmico, anosmia), exame (altura, peso, BMI, estadiamento Tanner, teste de anosmia) e investigações incluindo: LH, FSH, estradiol ou testosterona, função tiroidea, prolactina, contagem de sangue completa, marcadores inflamatórios, anticorpos celíacos e raio-x de idade óssea. Cariótipo é indicado onde síndrome de Turner (45,X ou mosaico) ou síndrome de Klinefelter (47,XXY) é suspeitada.
MRI de hipófise e hipotálamo é indicada onde causas centrais são suspeitadas.
Gerenciamento
ACDP: tranquilidade, monitoramento e gerenciamento expectante. A maioria dos pediatras monitorará em intervalos de 6 meses com medidas de crescimento e estadiamento Tanner para confirmar progressão. Para meninos com sofrimento psicológico significante relacionado ao seu desenvolvimento atrasado, curso curto de testosterona em dosis baixa (tipicamente 3-6 meses de testosterona intramuscular ou transdérmica) pode iniciar desenvolvimento pubertal sem comprometer significativamente a altura adulta. Isto é uma opção para meninos a partir de cerca de 14 anos de idade com ACDP confirmada que estão experimentando dificuldade social ou psicológica real. Para meninas com ACDP, estrógeno em dosis muito baixa pode ser considerado, embora isto seja menos comumente usado.
Hipogonadismo requerendo reposição: terapia de reposição de esteroides sexuais (testosterona em meninos, estrógeno-progesterona em meninas) em doses fisiológicas tituladas ao longo do tempo para replicar a progressão gradual de puberdade normal. Em meninas, estrógeno é começado em doses baixas e gradualmente aumentado; progesterona é adicionada uma vez que sangramento de ruptura ocorre. Isto é gerenciado por um endocrinologista pediátrico e requer monitoramento a longo prazo.
Hipogonadismo funcional: tratar a causa subjacente.
Impacto Psicológico
O impacto psicológico de puberdade atrasada—particularmente em meninos que têm mais visibilidade do seu desenvolvimento atrasado em relação aos colegas—é substancial. David Ladd e colegas no Hospital Infantil de Boston documentaram associações entre atraso pubertal e autoestima pior, taxas aumentadas de depressão e ansiedade, dificuldades sociais e brincadeiras maldosas. A decisão sobre quando intervir farmacologicamente deve levar em conta este impacto junto com o quadro médico.
Principais pontos
Puberdade atrasada é definida como ausência de desenvolvimento pubertal por uma idade dois desvios-padrão mais tarde do que a média populacional—tipicamente, sem desenvolvimento de mama aos 13 anos em meninas, ou volume testicular menos de 4ml aos 14 anos em meninos. A causa mais comum, representando cerca de 60% dos casos em meninos, é atraso constitucional do crescimento e puberdade (ACDP)—uma variante normal em que a puberdade é simplesmente atrasada, sem patologia subjacente. Outras causas incluem hipogonadismo (primário, das gônadas em si, ou secundário, da hipófise ou hipotálamo) e condições sistêmicas incluindo desnutrição, doença celíaca, doença inflamatória do intestino e outras doenças crônicas. A maioria das crianças com ACDP não requer tratamento; aquelas com atraso mais significante podem ser oferecidas cursos curtos de esteroides sexuais em dosis baixas.
