Il dolore mestruale è così comune tra le ragazze adolescenti che viene spesso respinto – dai genitori, dagli amici e talvolta dagli operatori sanitari – come qualcosa da tollerare piuttosto che da trattare. Questo rifiuto può significare anni di sofferenza inutile, e può anche significare perdere una significativa condizione sottostante.
La distinzione tra il dolore mestruale ordinario e qualcosa che ha bisogno di attenzione si riduce a poche domande pratiche: quanto è grave il dolore, come risponde in modo affidabile al trattamento e sta migliorando o peggiorando? Il dolore che mette una adolescente a letto per un giorno o due ogni mese, che non si sposta con l'ibuprofene, o che sta peggiorando ciclo dopo ciclo non è tipico e merita una corretta valutazione.
Healthbooq (healthbooq.com/apps/healthbooq-kids) copre la salute mestruale negli adolescenti e il benessere degli adolescenti. Per una panoramica completa, vedi la nostra guida completa alla salute dei bambini.
I Fondamenti della Dismenorrea Primaria
La dismenorrea primaria è il dolore mestruale senza una causa sottostante identificabile. È guidato dalle prostaglandine – sostanze chimiche simili agli ormoni prodotte dall'endometrio (rivestimento uterino) durante la mestruazione. I livelli elevati di prostaglandine attivano contrazioni muscolari uterine che riducono il flusso sanguigno all'utero, causando il dolore da crampo. Causano anche la nausea, le feci molli e la leggera vertigine che accompagnano il dolore mestruale grave in molti adolescenti.
Il dolore in genere inizia nel primo giorno o due di un periodo, è di carattere cramping, sentito nell'addome inferiore e spesso irradiato alla parte inferiore della schiena o alle cosce, e tende ad attenuarsi nel corso del periodo. Spesso inizia entro un anno o due dal primo periodo, quando i cicli ovulatori diventano stabiliti – la produzione di prostaglandine è più elevata nei cicli ovulatori rispetto a quelli anovulatori.
Gli studi di prevalenza trovano costantemente che il 45-90% delle ragazze adolescenti sperimenta un qualche grado di dolore mestruale, con stime che variano a seconda di quanto grave o disabilitante il dolore debba essere per contare. La ricerca di Bettina Pfleiderer e colleghi in Germania ha trovato che circa il 15-20% degli adolescenti manca la scuola a causa del dolore mestruale ogni mese – una cifra che riflette sia la frequenza che la gravità del problema in questo gruppo di età.
Trattamento della Dismenorrea Primaria
I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) – ibuprofene e acido mefenamico – sono il trattamento di prima linea e sono sostanzialmente più efficaci del paracetamolo. Funzionano inibendo la sintesi delle prostaglandine: meno prostaglandine, meno contrazione uterina, meno dolore. La chiave per usare i FANS efficacemente per il dolore mestruale è iniziarli il giorno prima dell'inizio del periodo (o non appena inizia) piuttosto che aspettare fino a quando il dolore non è già grave. Questo uso preventivo sfrutta la finestra di sintesi delle prostaglandine ed è significativamente più efficace del dosaggio reattivo.
L'ibuprofene 400 mg tre volte al giorno è una dose standard per gli adulti. Per gli adolescenti, la dose appropriata dipende dal peso e dall'età; la guida NICE conferma l'ibuprofene come antidolorifico preferito per il dolore mestruale in questo gruppo di età. L'acido mefenamico (Ponstan) 500 mg tre volte al giorno è un'alternativa che alcuni trovano più efficace; richiede una ricetta.
Il calore – una bottiglia d'acqua calda o un cuscinetto termico sopra l'addome inferiore – ha genuine prove di efficacia. Una revisione Cochrane di Wilson e colleghi ha confermato che il calore locale continuo a basso livello è paragonabile ai FANS per la dismenorrea da lieve a moderata. È particolarmente utile per gli adolescenti che vogliono evitare i farmaci.
Se i FANS da soli sono insufficienti, la pillola contraccettiva orale combinata riduce significativamente il dolore mestruale nella maggior parte dei casi. Sopprimendo l'ovulazione, riduce la produzione di prostaglandine; creando un endometrio più sottile, riduce la quantità di tessuto che si stacca. È un trattamento efficace per il dolore mestruale negli adolescenti che sono candidati appropriati, indipendentemente da qualsiasi intenzione contraccettiva.
Quando sospettare qualcosa di più
La dismenorrea primaria tende a rispondere prevedibilmente ai FANS e, se necessario, al trattamento ormonale. Quando non risponde, quando il dolore è abbastanza grave da causare assenza regolare da scuola, o quando sta peggiorando nel tempo, la dismenorrea secondaria – dolore con una causa sottostante – diventa la preoccupazione.
L'endometriosi è di gran lunga la causa più importante di dismenorrea secondaria nelle ragazze adolescenti. È una condizione in cui il tessuto simile all'endometrio cresce al di fuori dell'utero – sulle ovaie, sulle tube di Falloppio, sull'intestino, o sul peritoneo pelvico – causando infiammazione, cicatrici e dolore. Il meccanismo del dolore nell'endometriosi comporta il rilascio locale di prostaglandine, la sensibilizzazione nervosa e l'infiammazione, ecco perché spesso risponde parzialmente ai FANS ma non completamente.
Il ritardo diagnostico per l'endometriosi nel Regno Unito è, in media, 7-8 anni dall'inizio dei sintomi, secondo la ricerca di Endometriosis UK e gli studi pubblicati da Andrew Horne all'Università di Edimburgo. Il ritardo è parzialmente perché i sintomi vengono respinti come dolore mestruale normale, parzialmente perché la diagnosi richiede una laparoscopia (chirurgia) per confermare, e parzialmente perché la consapevolezza della prevalenza della condizione negli adolescenti è stata storicamente bassa. Circa il 10% delle donne in età riproduttiva ha endometriosi, e i sintomi spesso iniziano nell'adolescenza.
Le caratteristiche che aumentano la possibilità di endometriosi includono: dolore che inizia prima del periodo (non solo con esso), dolore che persiste durante tutto il periodo piuttosto che migliorare, dolore con movimenti intestinali o minzione durante un periodo, dolore durante il rapporto sessuale (negli adolescenti sessualmente attivi), e sintomi ciclici nelle settimane prima del periodo. L'assenza regolare da scuola per il dolore mestruale è indipendentemente associata all'endometriosi alla laparoscopia.
Altre cause di dismenorrea secondaria includono adenomiosi (tessuto endometriale all'interno della parete muscolare uterina, più comune nelle donne più anziane ma sempre più riconosciuta negli adolescenti), malattia infiammatoria pelvica (nelle ragazze sessualmente attive), cisti ovariche e, raramente, anomalie strutturali del tratto riproduttivo.
Ottenere aiuto
Una adolescente con dolore mestruale abbastanza grave da limitare le attività merita una corretta valutazione clinica – non rassicurazione che questo è normale. Dal medico di medicina generale, la conversazione dovrebbe includere quanto è grave il dolore, quale giorno del ciclo inizia e finisce, se risponde all'ibuprofene (assunto correttamente), se ci sono sintomi intestinali o della vescica associati, e se sta peggiorando nel tempo.
Mantenere un diario dei sintomi per due o tre cicli prima della visita dal medico di medicina generale – annotando quando il dolore inizia, la gravità su una semplice scala 1-10, cosa lo previene fare, e cosa ha aiutato – è pratico e fornisce al medico di medicina generale i dettagli necessari per fare una valutazione utile.
Se i FANS e la pillola combinata non hanno fornito un controllo adeguato, o se sono presenti caratteristiche suggerenti endometriosi, è appropriato un rinvio ginecologico. Le linee guida NICE sull'endometriosi (NG73, 2017) raccomandano che i medici di assistenza primaria non escludano una diagnosi di endometriosi sulla base di un'ecografia pelvica normale: l'ecografia non può vedere l'endometriosi peritoneale, che è il tipo più comune negli adolescenti.
L'organizzazione benefica Endometriosis UK fornisce una linea di assistenza, risorse per i pazienti e informazioni sui centri specialistici per le giovani donne in questa posizione.
Punti chiave
Il dolore mestruale (dismenorrea) colpisce fino al 90% delle ragazze adolescenti in certa misura, e circa il 15-20% hanno dolore abbastanza grave da limitare le attività quotidiane. La maggior parte dei casi è dismenorrea primaria – dolore causato da contrazioni uterine guidate da prostaglandine – che è ben gestito con ibuprofene e, se necessario, trattamento ormonale. La dismenorrea secondaria ha una causa sottostante; l'endometriosi è la più importante, ed è sostanzialmente sottadiagnosticata negli adolescenti, con un ritardo diagnostico medio di 7-8 anni dall'inizio dei sintomi nel Regno Unito. Il dolore che è grave, peggiorante, non rispondente all'ibuprofene, o che causa significativa assenza da scuola merita un'indagine.
